病历管理制度_范文大全

病历管理制度

【范文精选】病历管理制度

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【专家解析】病历管理制度

【优秀范文】病历管理制度

范文一:病历管理制度 投稿:傅穸穹

[篇一:医院病历管理制度]

一、门(急)诊病历必须有连续的页码,由病员自行保管。急诊留观期间,急诊留观病历由急诊科负责保管。二、病员住院期间,其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病历管理制度。病员出院后的住院病历由病案室负责保管,年限不少于30年。

三、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。

四、科室必须严格保管病历,严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

五、病历在科室、护保中心、住院处(医保办)和病案室的流通过程中,应严格签收制度。

六、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时,应由科室指定专人负责携带和保管。病历管理制度。

七、病历借阅

1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外,其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。

2、本院正式医务人员(含有处方权的研究生)一次借阅不得超过20份;合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅,一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还,借阅最长时限不超过5天。

3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅,不得他人代借、转借。

4、借阅者应爱护病案,确保病案的完整。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。

5、本院医师调离,转业或其他原因离开本院,归还全部所借病案后方能办理离院手续。

八、病历复印(在医务人员按规定时限完成病历后予以提供)

1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理:

(1)病员本人或其代理人。

(2)死亡病员近亲属或其代理人。

(3)保险机构。

2、受理申请时,申请人按照要求应提供有关证明材料:

(1)申请人为病员本人的,应当提供其有效身份证明。

(2)申请人为病员代理人的,应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料。

(3)申请人为死亡病员近亲属的,应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料。

(4)申请人为死亡病员近亲属代理人的,应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。

(5)申请人为保险机构的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,病员本人或者其代理人同意的法定证明材料;病员死亡的,应当提供近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

3、公安、司法机关因办理案件,需要查阅、复印或者复制病历资料的,由公安、司法机关向医教部出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理。

4、可以为申请人复印或者复制的病历资料包括:住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

九、发生医疗问题争议时,由医教部医疗科专职助理员在病员或其有关人员在场的情况下封存病历。封存的病历由病案室负责保管。封存的病历可以是复印件。

[篇二:医疗机构病历管理规定]

第一条为了加强医疗机构病历管理,保证病历资料客观、真实、完整,根据和等法规,制定本规定。

第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。

第三条医疗机构应当建立病历管理制度,设置专门部门或者配备专(兼)职人员,具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。

第四条在医疗机构建有门(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历由医疗机构负责保管;没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历由患者负责保管。

住院病历由医疗机构负责保管。

第五条医疗机构应当严格病历管理,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

第六条除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。

因科研、教学需要查阅病历的,需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。

第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度。

门(急)诊病历和住院病历应当标注页码。

第八条在医疗机构建有门(急)诊病历档案患者的门(急)诊病历,应当由医疗机构指定专人送达患者就诊科室;患者同时在多科室就诊的,应当由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。

在患者每次诊疗活动结束后24小时内,其门(急)诊病历应当收回。

第九条医疗机构应当将门(急)诊患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门(急)诊病历档案。

第十条在患者住院期间,其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。

病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。

住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专(兼)职人员负责集中、统一保存与管理。

第十一条住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时,应当由病区指定专门人员负责携带和保管。

第十二条医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请:

(一)患者本人或其代理人;

(二)死亡患者近亲属或其代理人;

(三)保险机构。

第十三条医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时,应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料:

(一)申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明;

(二)申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料;

(三)申请人为死亡患者近亲属的,应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料;

(四)申请人为死亡患者近亲属代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明,死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料,申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料;

(五)申请人为保险机构的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

第十四条公安、司法机关因办理案件,需要查阅、复印或者复制病历资料的,医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

第十五条医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括:门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

第十六条医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后,应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。

第十七条医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后,由负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员通知负责保管门(急)诊病历档案的部门(人员)或者病区,将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点,并在申请人在场的情况下复印或者复制。

复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后,医疗机构应当加盖证明印记。

第十八条医疗机构复印或者复制病历资料,可以按照规定收取工本费。

第十九条发生医疗事故争议时,医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。

封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员保管。

封存的病历可以是复印件。

[篇三:住院病历管理制度]

一、住院病历应由护士长进行管理,护士长不在时由值班护士负责,医护人员均按管理要求执行。

二、患者住院期间的病历,在病房要加锁保管、严格交接,凡借阅病历者一律签字。

三、病历中各种表格均按顺序整齐排列,不得撕毁、拆散、涂改或丢失,用后必须归还原处。

四、病历一般不允许出病房。需要手术、特殊检查的患者病历应由相关科室人员负责携带。患者出院或死亡后,病历按出院要求顺序排列整齐,送病案室保管。

[篇四:病历管理制度]

(一)建立健全医院病历质量管理组织,完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。四级病历质量监控体系:

1、一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。

2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成,负责对门诊病历、运行病历、存档病案等,每月进行抽查评定,并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容,进行量化管理。

3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成,负责对归档病历的检查。

4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价,特别是重视对病历内涵质量的审查。

(二)贯彻执行卫生部和的各项要求,注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

(三)加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容,应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写,如第一助手为进修医师,须由本院医师审查签名。

2、平诊患者入院后,主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者,住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成,因抢救患者未能及时完成的,有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。

3、新入院患者,48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录,一般患者每周应有2次主任医师(或副主任医师)查房记录,并加以注明。

4、重危患者的病程记录每天至少1次,病情发生变化时,随时记录,记录时间应具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次病程记录。

5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴,严禁丢失。外院的医疗文件,如作为诊断和治疗依据,应将相关内容记入病程记录,同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料,如需作为诊断或治疗依据时,应请本院相关科室医师会诊,写出书面会诊意见,存于本院住院病历中。

(四)、出院病历一般应在3天内归档,特殊病历(如死亡病历、典型教学病历)归档时间不超过1周,并及时报病案室登记备案。

(五)、加强病历安全保管,防止损坏、丢失、被盗等,复印病历时,应由医护人员护送或在病案室由专人复印。

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范文二:病历管理制度 投稿:周蟹蟺

病历管理制度

一、患者住院期间,由本院医师按照《病历书写基本规范》要求,建立住院病历,并由所在科室妥善保管,任何人不得涂改、隐匿,销毁,抢夺,窃取,丢失病历。科主任应重视病历质量管理,审查病历文书,根据法律、法规、部门规章规定签名以示负责。

二、严格履行三级医师负责制,出科病历必须经过科室质控医师和科主任严格审核、签名。出院病历一般应在3天内归档,特殊病历(如死亡病历、典型教学病历) 归档时间不超过一周,并及时报病案室登记备案。

三、加强病历安全保管,防止损坏、丢失、被盗等,未归档病历需要复印时,应由医护人员护送病案室专人复印。

四、公安、司法机关、保险公司、患者或其代理人需查阅或复印病历时,持规定的相关证件到医务科办理审批手续后,去病案室调阅及复印病历。

五、本院医师因科研、教学需要查阅病历时需经病历所属科室主任签字,经病案室批准后查阅,查阅后立即归还。

六、按照卫生部《医疗机构病历管理规定》,病案室可提供申请人复印或复制的病历资料,包括:住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资

料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

七、凡由我院提供给单位或个人的病历资料一律加盖病案室公章,否则无效。

范文三:病历管理制度 投稿:吕制刷

病历管理制度

一、病历是医务人员在医疗活动中依职权制作的公文书证,具有重要的医疗、科研价值,也是法律意义上的医疗行为证据。卫生院病案室负责本院的病历和病案的保存与管理工作。制定本制度是为了保证病历管理能够符合卫生部制订的《医疗机构病历管理规定》。

二、卫生院病历和病案管理严格遵守国务院卫生行政部门卫医发[2002]193号文件发布的《医疗机构病历管理规定》,在具体工作中,要求卫生院全体医务人员和行管人员严格遵守。

三、本院门、急诊病历由患者自行负责保管,就诊人如因门、急诊医疗问题向卫生院提出交涉意见,必须出示在我医院就诊的门、急诊病历。住院病历由卫生院病案室负责保管。

四、严格住院病历管理,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料,严格杜绝他人抢夺、窃取病历资料。除负责诊疗患者的医务人员及医疗服务质量监控人员外,任何人不得擅自查阅患者病历资料。因科研、教学需要查阅的,必须经医务科同意,查阅后必须及时归还并不得泄露患者的隐私。

五、病人住院期间,其住院病历由所在病区负责集中、统一保管,所收到的各种资料应当及时归入住院病历,按规定要求粘贴妥当。患者出院后,由病区负责医师审查归档后,由病案室安排专人负责集中、统一保存及管理。

六、卫生院只受理以下人员的复制、复印病历申请:一是患者本人或其代理人;二是死亡患者近亲属或其代理人;三是有合法资质的保险机构。复印复制仅限于病历中的客观性病历资料部分,患者及上述其他复印人不得要求复印、复制病历中的主观性病历资料部分,但可以要求医患双方当面予以封存。住院病历离开病区或进行复印、复制,卫生院应指定专人负责携带和保管。按照《医疗事故处理条例》第十条规定,复印或者复制病历资料时,应当有患者在场。

七、卫生院受理复印、复制病历资料申请,应按《医疗机构病历管理规定》第13规定,要求申请人提供有关证明材料。公安司法机关办案需要查阅病历资料时,应当出示法定证明及执行公务人员的有效身份证明。复印复制的病历提供,应在医务人员按规定时限

完成书写之后。复印复制工作应有申请人在场情况下,由卫生院工作人员操作,经申请人核对无误后,加盖卫生院公章,并按规定收取申请人工本费后交给申请人。

八、发生医疗事故争议时,卫生院应当在患者或其代理人在场的情况下封存病历的主观性资料,包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病历可以是患方在场复印的复印件,封存的病历资料,由卫生院医务科安排专人保管。如果在解决医疗事故争议过程中需要拆封,封存时的签字人应当在场。

范文四:病历,病案管理制度 投稿:蔡繍繎

病历、病案管理制度

一、为加强我院病历、病案管理,根据《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求和规定,结合我院实际制定本制度。

二、本制度所指病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片及各种辅助检查报告等反映医务人员诊断治疗行为的资料总和,它包括住院病历和门诊诊疗手册,病历交到病案室并经病案管理人员整理后保存的即为病案,住院病案保存至少30年。住院病历由我院负责保管,门诊诊疗手册由患者负责保管。 三、我院设病案室,负责病案的保存、管理工作。病案室在医务科领导下进行工作,病案室的具体工作任务主要是:

1、收集、保存出院患者的病历。

2、按国家标准对病历进行统计学处理并输入计算机保存有关资料,按月完成有关内容

的统计报告工作。

3、按要求对病历进行装订、装袋、上架。

4、做好病案借阅、复印、复制工作。

5、做好防火、防盗、防霉变、防虫蛀工作,保证病案的安全保存。

6、对各科室部门贯彻落实本制度的情况进行检查、监督。

四、医务人员要严格按照卫生部《病历书写基本规范(试行)》和省卫生厅《病历书写规范》的规定和我院对病历书写的有关要求认真书写病历,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历,否则由责任人承担由此引起的一切不良后果。

五、除对患者实施医疗、护理及其他检查的医务人员和负责医疗质量检查、监控的人员外,其他任何机构和个人(包括患者及其家属)不得擅自查阅患者病历,因科研、教学需查阅病历的,应到病案室办理借阅手续每人每次最多借阅20份。借阅者只能在病案室内查阅病 历,阅后立即归还,不准将病历、病案带出病案室,不得复印。借阅者不得泄露患者隐私。

六、患者住院期间的病历由所在科室负责保管。患者出院时由科室派专人将病历移交病案室,病案室负责派专人收集出院患者的病历。病历移交过程应有移交手续。

七、患者出院后报回的各种辅助检查报告单由患者所住科室负责接收并于24小时内派人送交病案室,与病案室管理人员共同负责将报告单归入患者病历中。

八、患者住院期间因医疗活动需将病历带出病区或因特殊原因需复印、复制、查阅病历的,应当由医务科审批,病区指派专人负责携带和保管病历到病案室复印或查阅,不得私自出外复印病历或转借他人。住院病历复印完毕后,应及时返回原住院患者所在病区,任何 人不得私自借出和复印病历。

九、医院受理下列个人或机构复印、复制、查阅住院病历的申请: 1、患者本人或其代理人

2、死亡患者近亲属或其代理人

3、保险机构

4、司法机构

5、城镇职工基本医疗保险管理机构

十、病案室设专人负责受理个人或机构复印、复制、查阅住院病历的申请,遇有特殊

情况应请示医务科领导决定。

十一、申请复印、复制、查阅住院病历的个人或机构应提供下列有关证明材料:

1、申请人为患者本人的,应当提供出院证及其有效身份证明。 2、申请人为患者代理人的,应当提供出院证、患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。

3、申请人为死亡患者近亲属的,应当提供出院证、死亡证明、患者近亲属的有效身份

证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。

4、申请人为死亡患者近亲属代理人的,应当提供出院证、死亡证明、死亡患者近亲属

及其代理人的有效身份证明、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料、申请人与死亡患者

近亲属代理关系的法定证明材料。

5、申请人为保险机构的,应当提供保险合同复印件、保险机构介绍函及承办人员的有

效身份证明,患者本人或其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的应当提供保险合同复印

件、保险机构介绍函、承办人员的有效身份证明、死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证

明材料,法律或合同另有规定的除外。 

6、申请人为城镇职工基本医疗保险管理机构的,应当提供介绍函、承办人员的有效身

份证明、患者本人或其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的,应当提供保险机构介绍函、承办人员的有效身份证明、死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。

7、司法机构因办理案件需要复印、复制、查阅病历的,应当提供采集证据的法定证明

和执行公务人员的有效身份证明。

十二、申请人可以复印、复制、查阅的住院病历资料包括:

1、病历首页

2、住院志(入院记录)

3、体温单

4、医嘱单

5、各种检验报告单,医学影像检查报告单、病理检查报告单及其它辅助检查报告单及

资料。

6、手术同意书、输血同意书、特殊检查(治疗)同意书、授权委托书。

7、手术记录、麻醉记录单

8、护理记录

9、出院记录

十三、医院只提供医务人员按规定时限已完成的病历资料。 十四、申请人查阅病历时,病案室管理人员应在场监督,查阅有关内容后立即收回。

十五、复印、复制病历的,统一在病案室内进行。复印、复制病历时,申请人与病案室管理人员要共同在场。复印、复制的病历资料经病案管理人员与申请人共同核对无误后病案室要加盖复印、复制病历的专用章。病案室要根据规定向申请人收取复印、复制病历资料费用。

十六、病案室对提供复印、复制、查阅病历资料的情况要逐一登记,有关证明材料要保存备查。

十七、发生医疗争议时,医院工作人员应在患者或其代理人在场的情况下封存病历。封存时应注明封存的确切时间、封存医患双方人员签名并按压手印。封存的病历可以是复印件,复印件上要加盖复印专用章并有医患双方人员签名并按压手印。

封存的病历由主管部门专职人员负责保管。

十八、本院职工违反上述规定而未造成不良后果的,予以当事人

通报批评;造成不良后果的,由其承担法律、经济责任并给予行政处罚。

范文五:病房病历管理制度 投稿:韩蛠蛡

南部中仁医院病房病历管理制度

1.患者住院期间,病历由病房管理。要保持病历的整洁、完整,防止破损和残缺。不得丢失。

2.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。

3.患者转科、会诊或到他科检查治疗时,由病房工作人员递送病历,不得交患者或家属携带。

4.患者或家属、司法机关需要查阅、复印或者复制病历资料时,应在医务人员按规定时限完成病历后,由主管医师与病案科联系后,病区制定专门人员携带病历,和患方一起到病案科复印。

5.当发生医疗争议需封存病历时,由主管医师报科主任、医务处(科)和病案科,并有医护人员带病历原件和患者或近亲属同时到病案科,在医患双方共同在场的情况下封存。封存的病历由病案科保管。

6.患者出院(或死亡)后,主管医师应按规定在24小时内填写出院(死亡)记录,病历首页等,并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全,补充完善后签字。质控医师根据“住院病历检查评分标准”进行检查评分,在病历首页“质控医师”栏签字。值班护士要检查护理相关病历内容,按规定排列顺序整理病历,并在病历首页“质控护士”栏签字。

7.病房应在患者出院24小时后将住院病历交病案管理科。各病房建立出院病历登记本,严格执行院内病历交接制度,双方查收后签名。

8.任何人员不准将病历资料提供给他人;不得擅自从病房直接复印病历;不准扣留病历资料;未经许可不得将病历带离医院。

9.严格执行有关的法律、法规,恪守保密规定,保护患者隐私。

范文六:医院病历管理制度 投稿:孔峷峸

病案管理制度

一、医院病案管理小组负责全院病历(门诊、住院)的质量管理工作。严格按照《医疗机构病历管理规定》管理。

二、门诊和住院病人应有完整的病历。门诊病历未建档的,由患者保管;已建档的门诊病历由挂号室负责存放、保管。住院病历由病案管理员负责整理、存档,并在病房保管。

三、病历的日常管理制度

1、由病案管理员负责管理住院病历资料。

2、出院、转院、死亡病历应在病人出院时完成,经主治医师和护士长进行质量检查,签字后存档。

3、住院病历不外借。

4、使用病历时,由病历管理人员负责提供和归档。

5、保持病历整洁有序,做好防火、防潮、防丢失工作。

6、严守病历资料保密制度。

7、住院病历原则上要永久保存。

四、病历借阅制度

1、严格按照《医疗机构病历管理规定》执行病历的借阅和复印。

2、病历只限本院医生在本院内查阅。

3、患者看门诊或再次住院需参阅病历时,应由本院医师办理,不得委派患者或患者家属借阅。

4、凡借阅病历,不得进行涂改、玷污、拆散、换页、丢失。

范文七:病历复印管理制度 投稿:于狾狿

医院病历复印管理制度

一、患者本人或其代理人;死亡患者近亲属或其代理人;公安、司法、保险机构,只要能出具合法证明资料,就可复印病历。

二、必须向医疗机构提供的证明材料:

1、申请人为患者本人,应当提供其有效身份证明;

2、申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明,申请人与患者代理关系的法定证明材料;

3、申请人为死亡患者近亲属的,应当提供患者死亡证明及其家属的有效身份证明,申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料;

4、申请人为死亡患者近亲属代理人的,应当提供患者死亡证明书,死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明,死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料,申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料;

5、申请人为保险机构的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,患者本人或者代理人同意的法定证明材料;患者死亡时的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

三、医疗机构只为申请人提供复印的病历资料是:住院病历中住院志(即入院记录),体温单、医嘱单、化验单(检验报告)。医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。病历复印只在病案室完成,请携带复印和查询费用。

四、 复印病历按成本收取费用。

五、复印出院的病历必须加盖医院公章并做好登记备案。

范文八:住院病历管理制度 投稿:吴徻徼

住院病历管理制度

住院病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。

1、在患者住院期间,住院病历由所在病室负责集中、统一保管。病历柜及时落锁,班班交接钥匙。

2、在患者住院期间,每个患者病历应固定放置于病历柜,用后放于原处。

3、病室应在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影响检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。

4、严格病历管理,严禁涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

5、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员以外,其他任何人不得擅自查阅患者病历。因科研、教学需要查阅病历时,需经医疗机构服务质量监控部门同意后查阅,阅后应当立即归还,不得擅自携出病室,不得泄漏患者隐私。

6、当患者、患者亲属、公安部门、保险部门申请复印或复制有关病历资料时,凭有效证件经医疗机构服务质量监控部门同意,出具同意证明后,方可指定专人将需要复印或复制的病历资料送达指定地点,并在申请人在场的情况下复印或复制。任何人不能私自复印病历。

7、提供复印的病历资料仅限于客观病历资料:(1)住院时的入院记录;(2)三测单;(3)医嘱单;(4)化验单(检验报告);(5)医学影像检查资料;(6)特殊检查(治疗)同意书;(7)手术同意书;(8)手术及麻醉记录单;(9)病理报告;(10)护理记录及出院记录(《医疗机构病历管理规定》第十五条)。

8、当发生医疗事故争议时,医疗机构医疗服务质量监控部门或专(兼)职人员应当在患者或其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等病历资料原件或复印件,并交医疗机构服务质量监控部门保管。

9、住院病历因医疗活动(特殊检查或治疗、转科、手术等)或复印、复制等需要带离病室时,应当由病室指定专门人员携带和保管。

10、患者出院、死亡后的住院病历,应当按出院病历排列顺序整理,交医疗机构病案室统一保管。

11、病历的保存期限按卫生部《医疗机构病历管理规定》执行。

范文九:护理病历讨论制度 投稿:魏池污

护理病历讨论制度

住院病人护理疑难问题讨论:

1.临床科室应当选择适当的在院病例举行定期或不定期的护理病历讨论,一般每三个月一次,如有需要随时进行护理病历讨论。

2.特别是对典型或特殊的罕见病例,应组织全科护士及实习生、进修生进行讨论。

3.每次讨论前,必须事先做好各项准备工作,责任护士应将病历及有关材料加以整理,作出书面摘要,发给参加讨论的人员。

4.开会时,科室护士长或高资历专科护士责任解答有关疑难护理问题的提问,并提出分析整改意见。

5.制定好相应的中医护理计划,并跟踪观察,及时总结辨证施护后的效果。

6.讨论内容应有详细的记录可查,整理后可以将部分重要内容摘要记录护理记录单上。

出院病例讨论:

1.临床科室应每季度举行一次出院病例讨论会,作为出院病历归档的最后审查。

2.出院病例讨论会可以由护士长主持或分组由责任组长主持,主管病人的负责护士和实习护士或进修护士参加。

3.应对本月出院的病例依次进行审查,特别是对死亡、病危及特一级护理病例,更应重点进行审查:死亡病历必须进行讨论分析。

(1)书写方法是否正确,内容有无错误或遗漏。

(2)是否按规定顺序排列。

(3)护理措施是否到位及时有效。

(4)从中应吸取哪些经验教训。

(5)今后需努力的方向。

(6)新技术、新理论学习讨论会

对科室开展的医疗护理新业务必须事先进行讲课,由护士长,专科医生或专科护士主持,全科护士及相关人员参加,制定好相应中医护理方案与辨证施护项目,护理要求等,并有记录。

中医伤科医院护理部

范文十:电子病历管理制度 投稿:雷瀈瀉

南京市职业病防治院电子病历管理制度

为规范我院电子病历管理,维护医患双方合法权益,根据卫生部《电子病历基本规范(试行)》、《病历书写基本规范》等,制定本制度。

一、 电子病历的管理

电子病历的数据存储及软件维护工作由医院信息科负责管理。医务处、护理部等职能科室负责电子病历的医疗规则制定和病历质量控制工作。电子病历使用权限由医务处授权管理。

二、电子病历的建立

1、 电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整、及时。

2、 电子住院病历采取统一的格式,任何科室和个人不得擅自更改。

3、 电子病历文本必须经医师手工签名方可生效。

4、 所有电子病历中有的文本、表单必须在系统中书写,不再使用手工书写。电子病历中没有的独立文本、表单可使用打印文本。修改病历应先在电子病历系统中修改,然后重新打印,不再使用手工修改。

5、 电子病历系统中同一患者的相同信息可以复制,不同患者的信息不得复制。

三、 电子病历的打印

1、 各项电子病历文本均应在完成后及时打印,需要签名处应

有系统电子签名和手工签名。病程记录应及时打印并签字。打印的病历必须与电子病历内容一致。

2、 特殊检查及治疗,所有相关病历内容必需完成打印和手工签字。有纠纷或者纠纷倾向的电子病历必须及时打印并手工签字。

3、 病历书写过程中涉及到过敏史、过敏药物的描述时,应在病历打印后再用红笔标注双引号“”。

四、 归档及管理

1、 病历归档:病人出院后三个工作日病历自动归档,归档后的病历只能浏览不能修改。如需要修改需向医务处申请开放权限,并留存质控记录。

2、 病历封存:发生医疗纠纷争议时,如需封存病历,由我院专门人员在当事人在场的情况下将病案封存。

3、 电子病历仅限相关医疗人员、质控人员使用,严禁其他人员调阅、打印及复制。

4、 医务人员应当妥善保管本人电子病历权限密码,谨防泄露。禁止使用他人身份登录书写、修改病历。电子病历出现不规范诊疗行为或病历书写缺陷的,由权限密码所有者负责。

五、电子病历质控规定

电子病历质量控制按照《南京市职业病防治院电子病历质控规定》执行。违反电子病历质控规定系统将自动留存质控记录,由科室或医院职能部门按照相关规定处理。

六、电子病历管理工作纳入科室日常考核,违反本制度将根据《南

京市职业病防治院奖惩办法》处理。

七、本制度由医院医务处、信息科负责解释。

八、本制度自颁布之日起施行。

南京市职业病防治院医务处、信息科

2013年6月28日

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