病历管理制度_范文大全

病历管理制度

【范文精选】病历管理制度

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【专家解析】病历管理制度

【优秀范文】病历管理制度

范文一:病历管理制度 投稿:胡萖萗

病历管理制度

1、医院应加强病历管理,严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规,保证病历资料客观、真实、完整,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

2、医院必须设置专门部门或者配备专(兼)职人员,负责全院病案(门诊、急诊、住院)的收集,整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险,急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。有条件的医院应为所有患者建立与保存病历。

3、对病历应有适宜的编号系统,病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。

4、医院要求医师按照《病历书写基本规范》的规定书写病历,并加强病历的内涵质量管理,重点是住院病历的环节质量监控,为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。

5、病员出院(死亡)时,由医师按规定的格式填写首页后,由病案管理人员在病员出院(死亡)后24小时至72小时内回收病历,并注意检查首页各栏及病历的完整性,不得对回收病历进行任何形式修改,同时要做好疾病与手术名称的分类录入,依序整理装订病历,并按号排列后上架存档。

6、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历,借阅病历要办理借阅手续,按期归还,应妥善保管和爱护借用的病历,不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外,其他院外单位一般不予外借,持介绍信,经医疗管理部门核准,可以摘录病史。

7、有病历的安全管理制度,设施与具体措施能到位,病历封存,或提供病历复印服务应符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。

8、本院医师经医疗管理部门批准后,方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历,但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。

9、住院病历原则上应永久保存,住院病历至少保存30年,急诊留观病历按住院病历保存,涉及患者个人隐私的内容应按照《统计法》予以保密。

信息部管理制度

一、日常管理

1、应保持设备及其所在环境的清洁。

2、不准违章使用大功率电器,不准在机房吸烟;下班时,务必切断办公电脑、饮水机电源。

3、做好机房的消防安全,会使用消防设施,出现紧急情况能妥善处理。

4、信息部负责服务器数据的备份工作,至少每天备份一次,每月对备份数据文件进行一次整理。

5、收银网络运行发生故障时,一般故障要求2小时内排除,因特殊原因造成的重大故障要求24小时内排除,并及时上报给公司领导。

二、安全管理

1、不得在服务器使用未经核准的软件,不得随意更改服务器设置,如需进行软件更新,提前将旧版软件备份。

2、未经许可,不得在服务器上使用外来光盘、U盘。经许可后,外来光盘、U盘或在公司外使用过的光盘、U盘,使用者应对其进行检测是否带有病毒并进行杀毒操作后,方能在服务器上使用。

3、定期查看运行系统的安全管理软件和网络日志,在发现网络遭到非法攻击和非法攻击尝试时,应利用系统提供的功能进行自我保护,并对非法攻击进行定位、跟踪、发出警告,同时向信息部主管汇报,情况严重的及时上报公司领导。

4、不得擅自拷贝系统软件和应用软件,不得外借给其他单位人员使用。

5、应认真保管自己的密码,凡因密码泄漏或让他人使用自己的密码而造成的任何后果,均由该密码的所有者负责。

6、公司计算机系统的数据资料列入保密范围。未经许可,严禁非相关人员私自复制。信息部员工必须严格管理机房中的所有资料、报表、文件及计算机中存储的所有公司营业数据,禁止非信息部人员进入机房。备份的信息属公司机密,未经批准不准向任何人提供、泄露。违者视情节轻重给予处理。

7、外部维修公司人员来公司测试或修理收银系统相关设备时,信息部人员必须在场陪同,如发现其有查看公司营业数据等操作时,应予以阻止。

8、严格执行公司相关流程,禁止无手续安装款台设备、私开权限、修改商品信息、合同信息等。如有特殊情况确需改动的,有信息主管上报公司领导同意后执行。

范文二:病历管理制度 投稿:杜俚俛

病历管理制度

1.医院应加强病历管理,严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规,保证病历资料客观、真实、完整,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

2.医院必须设置专门部门或者配备专(兼)职人员,负责全院病案(门诊、急诊、住院)的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。有条件的医院应为所有患者建立与保存病历。

3.对病历应有适宜的编号系统,病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。

4.医院要求医师按照《病历书写基本规范(试行)》的规定书写病历,并加强病历的内涵质量管理,重点是住院病历的环节质量监控,为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。

5.病员出院(死亡)时,由医师按规定的格式填写首页后,由病案管理人员在出院(死亡)后24至72小时内回收病历,并注意检查首页各栏及病历的完整性,不得对回收的病历进行任何形式修改,同时要做好疾病与手术名称的分类录入,依序整理装订病历,并按号排列后上架存档。

6.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务

质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历,借阅病案要办理借阅手续,按期归还,应妥善借用病历保管和爱护,不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外,其它院外单位一般不予外借,持介绍信,经医疗管理部门核准,可以摘录病史,

7.有病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位,病历封存,或提供病历复印服务应符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。

8.本院医师经医疗管理部门批准后,方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历,但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。

9.住院病历原则上应永久保存,门诊病历至少保存15年,住院病历至少保存30年,涉及患者个人隐私的内容应按照《统计法》予以保密。

10.二级甲等及以上医院专门从事住院病历管理的人员与医院病床位比不得少于1:50;专门从事门诊病历管理的人员与医院日均门诊量的比不得少于1:300。

范文三:病历管理制度 投稿:侯蚥蚦

病历管理制度

1.医院应当加强病历管理,严格遵循《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规,保证病历资料客观、真实、完整,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

2.医院必须设置专门部门或者配备专(兼)职人员,负责全院病案(门诊、急诊、住院)的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。有条件的医院应当为所有患者建立并保存病历。

3.有适宜的病历编号系统,病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。

4.医师要严格按照《病历书写基本规范》的规定书写病历。医院要加强病历的内涵质量管理,重点是住院病历的环节质量监控,为提高医疗质量与患者安全管理持续改进提供支持。

5.患者出院时,由医师按照规定的格式填写首页后,由病案管理人员在出院后24至48小时内回收病历,并注意检查首页各栏及病历的完整性,不得对回收的病历进行任何形式的修改,同时要做好疾病与手术名称的分类录入,依序整理装订病历,按编号排列后上架存档。急诊死亡患者的病历由医院保管。

6.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。借阅病案要办理借阅手续,按期归还,应当妥善保管和爱护借用的病历,不得涂改、

转借、拆散或丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外,其他院外单位一般不予外借。院外单位借阅人持介绍信,经医疗管理部门核准,可以摘录病史。

7.有病历安全管理制度,设施与具体措施到位,病历封存或提供病历复印服务应当符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定;应当配备专门场所供相关部门人员查询、摘录相关病历。

8.本院医师经医疗管理部门批准后,方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历,但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。

9.住院病历原则上应当永久保存,门诊病历至少保存15年,住院病历至少保存30年,涉及患者个人隐私的内容应当按照《中华人民共和国统计法》予以保密。

10.二级甲等及以上医院专门从事住院病历管理的人员与医院病床位比不得少于l:50;专门从事门诊病历管理的人员与医院日均门诊量的比不得少于1:300。

范文四:病房病历管理制度 投稿:宋畇畈

病房病历管理制度

一、患者住院期间,病历由病房管理。要保持病案的整洁、完整,防止破损和残缺。不得丢失。

二、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。

三、患者转科、会诊或到他科检查治疗时,由病房工作人员递送病历,不得交患者或家属携带。

四、患者或公安、司法机关需要查阅、复印或者复制病历资料的,应在接到病案室、医务科通知后予以协助。住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病房时,应当由病房指定专门人员负责携带和保管,到病案室复印。

五、当发生医疗事故争议封存病历时,病房应报告医务科及医患沟通办。派专人负责保管和携带病历,与患者或其代理人一起到病案室封存。封存的病历由医患沟通办保管。

六、患者出院(或死亡)后,医护人员应按规定在24小时内填写出院(死亡)记录、病历首页等,并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全,补充完善后签字。质控医师根据《山东省病历书写规范(2010年版)》进行检查评分,在病历首页“质控医师”栏签字。质控护士要按规定排列顺序整理病历;患者出院时按规定对病历中的护理内容进行质量检查,并在病历首页“质控护士”栏签字。

七、病房应在患者出院或死亡后1周内将住院病历送病案室。各病房建立出院病历登记本,严格执行院内病历交接制度,双方查收后签名。

八、任何人员不准将病历资料提供给他人;不得擅自从病房直接复印病历;不准扣留病历资料; 未经许可不得将病历带离医院。

九、严格执行有关的法律、法规,恪守保密规定,保护患者隐私。

病案室病案管理制度

为进一步贯彻落实卫生部《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《山东省医疗书写基本规范(2010年版)》,结合我院实际情况,特制定病案室病案管理制度。 病案室负责检查、保存与管理医院全部住院病历;受理复印或者借阅病历资料的申请;按规定复印、借阅有关病历资料;负责对发生医疗争议病历的封存和保管。

一、上交制度:

患者出院或死亡后在一周内,由各科室统一将整理好的住院病历上交病案室,病案室负责及时对病案进行质量检查、整理、登记、编码(包括疾病、手术等)、首页信息录入及病历复印等。对于未及时上交的病历,负责催交并记录。

二、借阅制度:

(一)门诊复查须参考住院病案者,原则上不予外借,可由患者本人提供复印件,特殊情况由接诊医师负责填写病案借条,交由其他本院人员到病案室借阅,不得交患者或家属携

带。

(二)再入院患者需参阅原病案者,由本院医师到病案室办理借阅手续,一周内归还。如需进修医师、学生等来借取病案,请携带本院医师签字盖章的借条到病案室办理借阅手续,一周内归还。

(三)科研病案借阅时,科主任或导师到病案室填写借阅登记并签字,研究生带科主任或导师签字借条方可借阅。大批量借阅者分批提供。

(四)下列情况可提供病案,须凭科主任签字借条,一周内送还:

1、医疗事故、纠纷病案讨论。

2、示教、尸解病案。

3、教学、会诊病历讨论。

(五)未归档病案,概不外借。库存病案资料为本院临床医教研工作服务,非本院临床人员不得借阅。借阅者不得修改病案内容。

(六)病案室应建立病案借阅登记,定期对病案借阅情况进行汇总。及时追回未归档病案。

三、质量控制制度:病案室人员有控制病历质量的责任,在工作中发现病历缺陷,应向病历质量检查人员或主管医师及时提出。病案室质量检查人员负责检查出院病历的终末质量。如发现有缺陷者,及时通知相关医师到病案室检查病案。每月将检查结果汇总报医务科。

四、复印制度:

严格执行有关的法律、法规,恪守保密规定,保护患者隐私;依照相关规定受理、复印有关病案资料;验查申请人有关证明材料;登记备案。复印的病历资料经申请人核对无误后加盖证明印记。

(一)由病案室全面负责全院病历的复印、复制工作,其他任何部门及个人不得复印、复制患者的病案(病历)资料。

(二)复印时间为正常工作日,每周一至周五:上午8:00-11:00.下午1:30-4:30,节假日随国家规定调节。

(三)患者在出院七个工作日后可向病案室提出复印申请,病案室有专人负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理:1、患者本人或其代理人;2、死亡患者近亲属或其代理人;

3、保险机构等人员和机构复印或者复制病历资料的申请。受理申请时,申请人应提供下列有关证明材料:

1、申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明。

2、申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。

3、申请人为死亡患者近亲属的,应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。

4、申请人为死亡患者近亲属代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明,死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料,申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。

5、申请人为保险机构的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

6、公安、司法机关因办理案件,需要查阅、复印或者复制病历资料的,在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

(四)可为申请人复印或者复制的病历资料包括:门(急)诊病历和住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

(五)受理复印或者复制病历资料申请后,应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。

(六)未出院患者需要复印病历资料者,由病案室对符合复印规定者,通知病区医务人员,由病区派专人将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至病案室复印。

(七)在申请人在场的情况下复印或者复制病历资料。复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后,病案室加盖证明印记。

(八)病案室应设立病历复印登记本,按照规定收取复印或者复制病历资料费用。

(九)申请复印(打印)病历的患者或代理人的相关身份证明(证件)的复印件需交病案室存档,委托书、申请书原件需交病案室存档。

五、封存拆封制度:

当患方要求封存病历时,由主管医师报科主任、医务科和病案室,并由医护人员带病历原件和患者或近亲属同时到病案室,在医患双方共同在场的情况下,按以下程序进行封存。

(一)若患者仍在院继续治疗,为保证患者治疗的连续性及安全,病历原件不能封存,可将复印件封存。

(二)患者已结束治疗,原则上封存复印件,封存前,复制一份完整病历。特殊情况封存病历原件,保存完整复印件。

(三)若患方同时需要复印者,除特殊情况外,复印其病历中的客观病历,并按规定收费。

(四)用医院大号信封封存病历。

病案管理人员在信封正页写清住院号、患者姓名、科室、封存日期,在封口处盖章。病房医护人员在下面签字认可封存内容。患者或近亲属在封口处签字或做标记。

(五)封存病历交医患沟通办保管。

(六)非正常工作时间封存病历时,需行政值班人员在场并签字。封存病历行政值班人员暂时保管,过后交医务科保管。

(七)封存病历任何人不得私自拆封,需要时在医患双方同时在场的情况下拆封。

五、保管制度:

(一)患者出院一个月后的病历,先按住院号排列次序,认真核对患者姓名、住院号,确保无误后上架、入库、归档。

(二)借阅抽调病案时,要做到一册一登记。病案归档时要认真核对患者姓名、住院号,确保病案和病案登记两者准确无误后归档,销毁借条。

(三)定期对病案进行清查,仔细核对,发现问题并及时解决。

(四)保持病案整洁有序,做好防火、防潮、防丢失工作。严守病案资料保密制度。

六、本制度自公布之日起执行,由医务科负责解释。

范文五:病房病历管理制度 投稿:韩蛠蛡

南部中仁医院病房病历管理制度

1.患者住院期间,病历由病房管理。要保持病历的整洁、完整,防止破损和残缺。不得丢失。

2.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。

3.患者转科、会诊或到他科检查治疗时,由病房工作人员递送病历,不得交患者或家属携带。

4.患者或家属、司法机关需要查阅、复印或者复制病历资料时,应在医务人员按规定时限完成病历后,由主管医师与病案科联系后,病区制定专门人员携带病历,和患方一起到病案科复印。

5.当发生医疗争议需封存病历时,由主管医师报科主任、医务处(科)和病案科,并有医护人员带病历原件和患者或近亲属同时到病案科,在医患双方共同在场的情况下封存。封存的病历由病案科保管。

6.患者出院(或死亡)后,主管医师应按规定在24小时内填写出院(死亡)记录,病历首页等,并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全,补充完善后签字。质控医师根据“住院病历检查评分标准”进行检查评分,在病历首页“质控医师”栏签字。值班护士要检查护理相关病历内容,按规定排列顺序整理病历,并在病历首页“质控护士”栏签字。

7.病房应在患者出院24小时后将住院病历交病案管理科。各病房建立出院病历登记本,严格执行院内病历交接制度,双方查收后签名。

8.任何人员不准将病历资料提供给他人;不得擅自从病房直接复印病历;不准扣留病历资料;未经许可不得将病历带离医院。

9.严格执行有关的法律、法规,恪守保密规定,保护患者隐私。

范文六:病历,病案管理制度 投稿:蔡繍繎

病历、病案管理制度

一、为加强我院病历、病案管理,根据《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求和规定,结合我院实际制定本制度。

二、本制度所指病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片及各种辅助检查报告等反映医务人员诊断治疗行为的资料总和,它包括住院病历和门诊诊疗手册,病历交到病案室并经病案管理人员整理后保存的即为病案,住院病案保存至少30年。住院病历由我院负责保管,门诊诊疗手册由患者负责保管。 三、我院设病案室,负责病案的保存、管理工作。病案室在医务科领导下进行工作,病案室的具体工作任务主要是:

1、收集、保存出院患者的病历。

2、按国家标准对病历进行统计学处理并输入计算机保存有关资料,按月完成有关内容

的统计报告工作。

3、按要求对病历进行装订、装袋、上架。

4、做好病案借阅、复印、复制工作。

5、做好防火、防盗、防霉变、防虫蛀工作,保证病案的安全保存。

6、对各科室部门贯彻落实本制度的情况进行检查、监督。

四、医务人员要严格按照卫生部《病历书写基本规范(试行)》和省卫生厅《病历书写规范》的规定和我院对病历书写的有关要求认真书写病历,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历,否则由责任人承担由此引起的一切不良后果。

五、除对患者实施医疗、护理及其他检查的医务人员和负责医疗质量检查、监控的人员外,其他任何机构和个人(包括患者及其家属)不得擅自查阅患者病历,因科研、教学需查阅病历的,应到病案室办理借阅手续每人每次最多借阅20份。借阅者只能在病案室内查阅病 历,阅后立即归还,不准将病历、病案带出病案室,不得复印。借阅者不得泄露患者隐私。

六、患者住院期间的病历由所在科室负责保管。患者出院时由科室派专人将病历移交病案室,病案室负责派专人收集出院患者的病历。病历移交过程应有移交手续。

七、患者出院后报回的各种辅助检查报告单由患者所住科室负责接收并于24小时内派人送交病案室,与病案室管理人员共同负责将报告单归入患者病历中。

八、患者住院期间因医疗活动需将病历带出病区或因特殊原因需复印、复制、查阅病历的,应当由医务科审批,病区指派专人负责携带和保管病历到病案室复印或查阅,不得私自出外复印病历或转借他人。住院病历复印完毕后,应及时返回原住院患者所在病区,任何 人不得私自借出和复印病历。

九、医院受理下列个人或机构复印、复制、查阅住院病历的申请: 1、患者本人或其代理人

2、死亡患者近亲属或其代理人

3、保险机构

4、司法机构

5、城镇职工基本医疗保险管理机构

十、病案室设专人负责受理个人或机构复印、复制、查阅住院病历的申请,遇有特殊

情况应请示医务科领导决定。

十一、申请复印、复制、查阅住院病历的个人或机构应提供下列有关证明材料:

1、申请人为患者本人的,应当提供出院证及其有效身份证明。 2、申请人为患者代理人的,应当提供出院证、患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。

3、申请人为死亡患者近亲属的,应当提供出院证、死亡证明、患者近亲属的有效身份

证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。

4、申请人为死亡患者近亲属代理人的,应当提供出院证、死亡证明、死亡患者近亲属

及其代理人的有效身份证明、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料、申请人与死亡患者

近亲属代理关系的法定证明材料。

5、申请人为保险机构的,应当提供保险合同复印件、保险机构介绍函及承办人员的有

效身份证明,患者本人或其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的应当提供保险合同复印

件、保险机构介绍函、承办人员的有效身份证明、死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证

明材料,法律或合同另有规定的除外。 

6、申请人为城镇职工基本医疗保险管理机构的,应当提供介绍函、承办人员的有效身

份证明、患者本人或其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的,应当提供保险机构介绍函、承办人员的有效身份证明、死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。

7、司法机构因办理案件需要复印、复制、查阅病历的,应当提供采集证据的法定证明

和执行公务人员的有效身份证明。

十二、申请人可以复印、复制、查阅的住院病历资料包括:

1、病历首页

2、住院志(入院记录)

3、体温单

4、医嘱单

5、各种检验报告单,医学影像检查报告单、病理检查报告单及其它辅助检查报告单及

资料。

6、手术同意书、输血同意书、特殊检查(治疗)同意书、授权委托书。

7、手术记录、麻醉记录单

8、护理记录

9、出院记录

十三、医院只提供医务人员按规定时限已完成的病历资料。 十四、申请人查阅病历时,病案室管理人员应在场监督,查阅有关内容后立即收回。

十五、复印、复制病历的,统一在病案室内进行。复印、复制病历时,申请人与病案室管理人员要共同在场。复印、复制的病历资料经病案管理人员与申请人共同核对无误后病案室要加盖复印、复制病历的专用章。病案室要根据规定向申请人收取复印、复制病历资料费用。

十六、病案室对提供复印、复制、查阅病历资料的情况要逐一登记,有关证明材料要保存备查。

十七、发生医疗争议时,医院工作人员应在患者或其代理人在场的情况下封存病历。封存时应注明封存的确切时间、封存医患双方人员签名并按压手印。封存的病历可以是复印件,复印件上要加盖复印专用章并有医患双方人员签名并按压手印。

封存的病历由主管部门专职人员负责保管。

十八、本院职工违反上述规定而未造成不良后果的,予以当事人

通报批评;造成不良后果的,由其承担法律、经济责任并给予行政处罚。

范文七:电子病历管理制度 投稿:武颹颺

电子病历管理制度

为促进我院电子病历的应用与完善,规范电子病历使用行为,维护电子病历实施各方当事人的合法权益,根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》等,结合我院实际情况制定本制度。

一、电子病历的格式要求

1、电子病历采取统一的格式,任何科室和个人不得擅自更改。

2、病历正文字体统一采用宋体、字号为12号,页眉及页脚格式、字体由计算机中心统一制定。

3、正文题目或小标题应用居中功能:包括“入院记录、病程记录、体格检查、辅助检查、特殊检查”,日期与标题同行者,日期左对齐,标题手动调节至本行中间位置,如“***主任医师查房录、病程记录等”。

4、医师签字统一规定为右对齐打印书写人姓名,在打印书写人姓名前由书写人本人手写签字,如需要上级医师签字,则上级医师于书写人手签字之前签字,并注明签字日期及时间。不再需要打印“记录者、书写者”等字样。

5、入院记录、手术记录、讨论记录、拒绝治疗记录及各种知情同意书可单独打印,病程记录必须连续书写。

6、所有书写内容页内不得空行。

7、如有多个诊断,应该分行标号书写。

8、医嘱由医师在医生工作站下达,护士站打印执行,下达医师及执行护士均要手写签字并注明执行时间。允许表格线分行。可以续打。

9、电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整。

10、电子病历的书写应当使用中文医学术语、通用的外文缩写,无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行。

11、入院记录完成后,为保证病史采集的真实性,防止日后出现医患争议,需由患者本人或其家属签字予以确认。

12、为了保证电子病历的完整性和真实性,避免因粗心大意造成的失误和纠纷,要求病人出院前由科室重新审核后方可打印装订并送病案室统一保管。

二、电子病历的签收

1、医务人员按照规定书写电子病历后,应使用手写签字进行确认。

2、实习医务人员、试用期医务人员书写的电子病历,应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改,经上级医师手写签字后方可生效。

3、电子住院病历的完成时限

(1)医务人员应在病人住院后8小时内完成首次病程记录,病人住院后24小时内完成入院记录的书写。

(2)因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。

(3)其他内容同以往规定。

三、电子病历的修改

1、医务人员应按照卫生行政部门赋予的权限修改电子病历。

2、医务人员进入电子病历系统修改电子病历时必须进行身份鉴别。

3、电子病历修改时必须标记准确的时间。

4、电子病历修改后需经修改者手写签字后方可生效。

5、对电子病历当事人提供的客观病历资料进行修改时,必须经电子病历当事人认可,并经签字后生效。签字应采用法律认可的形式。

四、电子病历的存储

1、电子病历的存储符合病历安全的要求,便于检索和调用。

2、电子病历的存储采取本地备份、计算机中心备份和纸质病历储存三种形式。

3、医务人员在书写或修改电子病历时应及时在本地备份;书写或修改完毕后,该病历信息应即时计算机中心备份;出院后打印纸质病历送病案室保存。

4、计算机中心须对电子病历进行灾难备份。

5、发生医疗事故争议时,由我院专职人员将打印的电子病历在电子病历当事人在场的情况下封存。

五、电子住院病历的保管

1、我院电子住院病历的保管由病案室及信息科负责,前者负责纸质电子住院病历的保管,后者负责数据形式的电子病历保管。

2、要妥善保护患者的电子病历,维护患者的隐私权。对电子病历严格管理,避免数据被篡改、伪造、隐匿、窃取和毁坏。未经当事人许可,任何人不得以任何方式不正当地使用他人的个人信息,也不得以任何方式向第三者透露、公开他人的个人信息。

3、电子病历档案的存留时间不得少于法律规定的纸质病历的存留年限。

4、电子病历的销毁必须得到上级主管部门的批准。任何组织和个人不得自行销毁电子病历。

六、电子病历的查询、使用

1、调用申请人有权通过电子病历查询系统调用电子病历,调用申请人包括下列人员或机构:

(1)患者本人或其代理人。

(2)死亡患者近亲属或其代理人。

(3)保险机构。

(4)因办理案件需要调用电子病历的公安、司法机关。

(5)其他法律许可的个人或组织。

调用申请人应当按下列要求提供有关证明材料:

(1)申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明。

(2)申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。

(3)申请人为死亡患者近亲属的,应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。

(4)申请人为死亡患者近亲属代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。

(5)申请人为保险机构的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,死亡患者近亲属或者代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

(6)公安、司法机关因办理案件,需要查阅、复印或者复制病历资料的,应当出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明或国家批准的数字认证机构的数字认证证书。

2、我院电子病历的调用由医务科及信息科负责,需由使用人提出书面申请,明确使用内容及范围,报科室主管领导签名后,由医务科审批,信息科协助资料的查询调用,对涉及系统安全及产权保护的内容,信息科有权拒绝。

3、各科室应严格电子病历管理,未经当事人许可,任何人不得以任何方式非法使用他人的电子病历,也不得向第三人泄露他人的电子病历;严禁医务人员私自打印、拷贝电子病历内容提供患者或他人。

4、电子病历可以在医疗机构、科研机构、教学单位之间交换。但交换只能限于医疗、科研和教学活动,不得违反国家保密和法律有关隐私权保护的规定。电子病历的交换应满足下列要求:

(1)电子病历的接受方必须提交有关证明。

(2)现有的电子病历系统应当和主管部门提供的交换平台具有良好的兼容性。

(3)电子病历交换采用主管部门提供的标准代码进行。

七、电子病历系统修改与补充

1、各科室需对电子病历文书进行增减,由所在科室提供书面申请,科室主任或护士长签名,医疗文书报医务科审批、护理文书报护理部审批同意后,由信息科依据审批结果对系统进行维护。

2、信息科在收到申请后,对系统的调整原则上于一周内完成,对超出规定时间无法完成的,必须与申请科室及主管部门进行沟通。

3、各科室及医务人员可以对电子病历系统提出修改意见,修改意见需书面交信息科或主管部门,信息科根据修改意见组织相关部门进行评估后再对系统的修改,重大修改项目需报主管部门或院领导同意后方可执行。

八、罚则

1、凡违反国家法律法规,违反本暂行规定,伪造、破坏或擅自销毁电子病

历的,依照国家有关法律追究行为人相应的法律责任。

2、泄露患者隐私造成严重后果的,依法承担相应的赔偿责任。

3、侵犯他人知识产权的,依法承担相应的赔偿责任。以上行为情节严重,构成犯罪的,应依法追究其刑事责任。

九、本暂行规定自公布之日起施行。

范文八:医院病历管理制度 投稿:孔峷峸

病案管理制度

一、医院病案管理小组负责全院病历(门诊、住院)的质量管理工作。严格按照《医疗机构病历管理规定》管理。

二、门诊和住院病人应有完整的病历。门诊病历未建档的,由患者保管;已建档的门诊病历由挂号室负责存放、保管。住院病历由病案管理员负责整理、存档,并在病房保管。

三、病历的日常管理制度

1、由病案管理员负责管理住院病历资料。

2、出院、转院、死亡病历应在病人出院时完成,经主治医师和护士长进行质量检查,签字后存档。

3、住院病历不外借。

4、使用病历时,由病历管理人员负责提供和归档。

5、保持病历整洁有序,做好防火、防潮、防丢失工作。

6、严守病历资料保密制度。

7、住院病历原则上要永久保存。

四、病历借阅制度

1、严格按照《医疗机构病历管理规定》执行病历的借阅和复印。

2、病历只限本院医生在本院内查阅。

3、患者看门诊或再次住院需参阅病历时,应由本院医师办理,不得委派患者或患者家属借阅。

4、凡借阅病历,不得进行涂改、玷污、拆散、换页、丢失。

范文九:病历封存管理制度 投稿:石矆矇

胸科科室制度

病历封存管理制度

一、发生医疗纠纷时,当患方提出封存病历申请,主管医师应及时科主任汇报,并通知医疗科。然后由科室指定人员带病历资料到院办公室进行复印和封存;

二、复印封存办法:按《病历复印管理规定》患方提供相应的证件后,方可进行复印和封存。原则复印客观病历给患方,将主观病历(病程记录、死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录等记录的复印件进行封存。

三、患方强烈要求封存原件时,医院留存病历复印件一份,以供分析、讨论使用。

四、上班期间封存病历,应当在患者或代理人以及科主任或医疗科人员在场的情况下进行,在院办公室进行封存,封存的病历由医疗科保存。下班和节、假日期间封存病历,应通知科主任和医院总值班,并通知办公室工作人员,在院办公室进行封存,封存的病历暂由医院总值班保管,总值班于第二天交医疗科。

五、病历封存套采用医院的大号牛皮信封装封。封存时,封套口用白纸密封,白纸上填写科室、病人姓名、住院号及封存内容、页数,医患双方人员共同签名和填写封存日期和时间,医院盖章。

六、病历封存后,严禁单方启封。如须启封必须在医、患双方在场的情况下进行。启封时,应注意审核患方身份。

范文十:护理病历讨论制度 投稿:严雁雂

护理病例讨论制度

一、 护理病例讨论范围:疑难、重大抢救、新开展的手术、特殊、罕见、死亡等病例。

二、护理病例讨论方法:定期或不定期举行,形式可以一科举行,也可几科(如大内科、大外科)联合或全院举行。由病区护士长、全科护士及相关科室人员参加,必要时请护理部人员参加。

三、 讨论前明确目的,每次护理病例讨论前,必须事先做好准备,护士长或责任护士准备好病人及相关资料,尽可能作出书面摘要,事先发给参加讨论的人员,相关人员做好发言准备。

四、科内讨论由科护士长主持,多科或全院性讨论由护理部主持,所在科护士长或主管护士负责介绍及解答有关病情、护理等方面的问题并提出需解决的问题。讨论组的成员对科室提出的问题逐一进行分析,指出是否存在问题,应该吸取那些经验教训,并提出处理意见或解决方法。 讨论结束后由主持人作总结。

五、对重大、疑难及新开展的手术,可邀请科主任或相关医生参加,或参加医生疑难病例讨论会、术前讨论会。

六、护理病例讨论应做好记录,科内存档。

护理部

二〇一二年二月七日

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