内科护理查房记录范文_范文大全

内科护理查房记录范文

【范文精选】内科护理查房记录范文

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【专家解析】内科护理查房记录范文

【优秀范文】内科护理查房记录范文

范文一:神经内科护理查房记录 投稿:江昿晀

新型隐球菌性脑炎护理查房记录

A:最近我们上课学习了怎么样把GCS评分运用到我们有意识障碍的患者上,今天这次查房我们就主要讲GCS评分,及患者的一些主要护理问题的护理措施,首先请B护士汇报病例。

B:患者,女性,49岁。因“头痛,头晕35天,加重20天”于2012年2月6号入院。既往无糖尿病,高血压,心脏病,传染病等病史。无外科手术及药物过敏史。入院时患者神志清醒,双侧瞳孔正常,右上肢肌力4级,右下肢肌力3级,左上肢肌力3级,左下肢肌力4级。入院当天头颅MRI及增强结果显示:1,左侧桥壁异常低弥散信号灶,左侧桥小脑角池片状明显强化。2,幕上脑室系统扩张,考虑轻度脑积水。3,脑萎缩。行脑电图检查显示轻度异常。行腰椎穿刺术测脑压为380mmHO取淡黄色脑脊液15ml送检结果显示:氯109.2mmol/L葡萄糖9.0mmol/L,脑脊液未找到隐球菌。结合病史及辅助检查诊断为:中枢神经系统感染(结核性脑膜炎或真菌性脑膜炎待排)。入院后予脱水,抗结核,抗感染,激素,护肝治疗。2月7日行腰大池穿刺引流术,测脑压为400mmHO。住院期间患者间断诉头痛并呕吐。2月10日患者出现神志不清,瞳孔对光反射消失,立即予脱水药治疗,急查头颅CT显示:脑积水较严重,并于当天行左侧侧脑室钻孔引流术,引流出血性脑脊液。2月11日PPD试验(—),考虑为隐球菌性脑膜炎,停用抗结核药,加用抗真菌药。2月17日行腰椎穿刺术测脑压为180mmHO,WBC为380M/L,潘氏试验(+),予夹闭左侧侧脑室引流管。2月18日患者出现喷射状呕吐,血压170/104mmHg。将左侧侧脑室引流管打开,患者现神志呈嗜睡状,双侧瞳孔等大等圆,直径为2.5mm,对光反射迟钝,介绍完毕。

A:病程介绍的比较完整,下面请c床边查体。

c:患者神志呈嗜睡状,瞳孔等大等圆,均为2.5mm。GCS评分为13分,四肢肌力均为4级,听诊双肺无湿罗音,双侧胸廓对称,腹部无包块,硬结,留置侧脑室引流管,小肠管,尿管,均固定通畅。

A:下面请D介绍下GCS评分标准

D:睁眼反应:自动睁眼4分,呼之睁眼3分,疼痛引起睁眼2分,不睁眼1分;言语反应:回答正确5分,应答错误4分,回答含糊不清3分,只能发声2分,不语1分;运动反应:能按指令动作6分,刺痛定位5分,刺痛躲避4分,刺痛肢体屈曲3分,刺痛肢体过伸2分,无动作1分。

总分等于或大于13 为轻度损伤,9-12 为中度损伤,8 或8 以下为严重损伤

A:通过D的介绍我们也基本了解了这个评分的标准,但这种评分标准也存

在一定的局限性,比如我们很多气管切开,插管的,还有一些失语的病人他们都无法发声,语言反应这项我们就不太好判断,还有一些睁眼昏迷的患者,他们的睁眼反应我们就不能判断为自然睁眼了,所以我们也不能完全依耐这GCS评分标准来进行工作。下面请E说说言语反应好的标准是什么?疼痛刺激屈曲是指什么?疼痛刺激伸直是指什么?

E:言语反应好的标准是:时间、地点、人物都回答正确。刺痛肢体屈曲是去皮层屈曲。上肢屈曲,内收内旋;下肢伸直,内收内旋,踝跖屈。刺痛肢体过伸是去脑强直。上肢伸直,内收内旋,腕指屈曲;下肢伸直,内收内旋,踝跖屈。

A:说得非常正确下面请F说说该患者的主要护理问题有哪些

F:1、疼痛,与脑水肿有关2、留置脑室引流管3、潜在并发症:脑疝,感染。与脑水肿留置脑室引流管有关4、舒适的改变,与头痛及长期卧床有关。 A:接下来请G说说头痛的护理

G:首先应绝对卧床休息,了解患者疼痛的部位,性质、程度、规律,减轻诱发因素给患者提供安静舒适的环境,避免嘈杂。护理动作应轻柔缓慢,密切观察患者神志瞳孔精神状态及生命体征变化并及时报告医生防止发生脑疝,加强其心理护理,消除病人易怒、紧张等不良情绪,以避免诱发其他疾病,按医嘱适量给予止痛药。

A:请H说说脑室引流管的护理

H: 1、一般护理 绝对卧床休息,床头抬高15°~30°,以利静脉回流,降低颅内压。保持病房内清洁卫生及空气流通。加强对患者的口腔护理、皮肤护理、生活护理及心理护理。对于小儿、神志不清、躁动的患者应有专人看管,必要时使用约束带。

2、脑室引流液的观察 正常脑脊液无色透明,无沉淀,术后1~2天脑脊液可略带血性,以后转为橙黄色。每日分泌400~500 ml,特殊情况如颅内感染患者因脑脊液分泌过多引流量可适量增加

3、保持引流管通畅,防止引流管脱出 保持引流管通畅防止引流管脱出是所有引流管护理的共同之处,脑室引流也不例外。引流管不可折叠、扭曲、受压。同时引流管的长度应适宜,使患者的头部有适当的活动空间,进行翻身等护理操作时必须先将引流管安置妥当,避免意外发生。必须严格注意脑室引流管不同于其他引流管的是:脑室引流管必须高于侧脑室也就是它的出口10~15 cm

4、预防感染 脑室引流是引起脑室感染的途径,所以必须注意每个环节,严格无菌操作原则,每日定时在无菌操作下更换无菌引流袋,更换引流袋时应先夹闭引流管避免管内脑脊液逆流引起感染,同时在进行相关检查如需搬动患者时也应夹闭引流管防止因体位的改变引起不适。搬运患者时一定要缓慢进行特别注意保护好头部及引流管。

5、拔管,正常情况下脑室引流管一般放置 3~4天,有时延长至7天。拔管前一天夹闭引流管或试行抬高引流管,如患者无头痛、呕吐等颅内压增高症状即可拔管。反之则推迟拔管。拔管后注意引流管是否完整,并严格观察有无颅内压增高及局部有无脑脊液漏。发现异常及时通知医师妥善处理,以免引起颅内感染。

A:请I说说脑室引流管过高或过低的并发症有哪些?

I:过高,颅内压增高一定程度不能通过引流管引流,易发生脑疝。过低,引流过量引起低颅压或颅内压突然降低,易发生颅内出血或小脑幕孔上疝。

范文二:内分泌科护理查房记录 投稿:徐怢怣

护理业务查房记录

个案查房 √ 教学查房 危重抢救查房 责任护士:芦璐 整体护理查房 护理管理查房

主持人:张俊玲

日期:2011 年 09 月 23 日

参加人员:魏津君 智兆梅 白丽娟 高翔 沙莎 高文丽 赵靖 贾正玉 芦璐 范文姝 李幸 白秀云 徐斌 张丽娟 张翠花 查 房 内 容 通过本次查房使护士熟练掌握糖尿病的护理常规 通过本次查房使护士加深对糖尿病合并症的了解 通过本次查房使护士明确查房的方法、步骤,要求每次查房前做好资料收集,并根据具体病情进 行充分的分析。 基本资料:13 床,张素琴,女,65 岁,主因口干、乏力 25 年,伴食入及吐 1 周,于 2011 年 8 月 15 日 08 点 40 分以“2 型糖尿病、高血压病”收入院。 现病史:1986 年患者无明显诱因出现口干、乏力,随即于省人民医院化验血糖升高(具体数 值不详) ,确诊为“2 型糖尿病” ,曾口服降糖药物治疗。2000-2009 年期间曾多次因血糖高、并发 酮症酸中毒住院治疗。此次入院症见:口干、乏力、眠差、纳呆、食入及吐,自汗、盗汗,左眼 失明、右眼糊,10cm 处可见指数;双下肢麻木、浮肿,小便无力、色黄,便秘、腹泻交替发作。 现患者空腹血糖波动在 7.0-8.0mmol/L,餐后 2 小时血糖波动在 13.0-14.0mmol/L。 既往史:高血压病史 7 年,现口服施慧达降压,2008 年行左眼玻切术、右眼激光治疗。1970 年因产后大出血曾输血。 辅助检查:糖化血红蛋白:8.40% ; 总胆固醇:6.46mg/L ; 低密度脂蛋白:4.98mmol/L ; 尿素氮:23.92mmol/L; 肌酐:383.00umol/L ; 全血粘度:↓ ; 尿液中葡萄糖:3+ ; 尿蛋 白:2+ ; 上消化道造影:食道下段静脉曲张 ; 彩超:双肾大小正常,实质回声弥漫性增强 ; 肌电图:广泛中度周围神经损伤 入院诊断:中医:消渴、气阴两虚 西医:1.2 型糖尿病、糖尿病性视网膜病变、糖尿病性周围神经病变、糖尿病性 肾病;2.高血压病;3.肾病综合证。 1. 营养失调:低于机体需要量 与胰岛素分泌不足引起物质代谢紊乱、食入及吐、蛋白尿有关 ①遵医嘱应用止吐药及他其治疗。 ②教会患者家属合理安排膳食、分配三餐食物。遵守糖尿病肾病饮食原则,遵医嘱给予糖尿 病低盐低优质蛋白饮食。限制植物蛋白、盐、水的摄入。蛋白 0.6-0.8g/kg/日,以优质蛋白为 宜;盐<3g/日,少尿时限制钾的摄入;水的摄入量应控制在前一日尿量加 500ml 为宜。 ③供给病人充足的热量,减少体内蛋白质的消耗。 ④改善病人食欲,注意食物的色香味,可少食多餐,提供整洁舒适的进食环境。 ⑤严忌肥甘厚味之品。 2. 有体液失衡的危险:与大量呕吐、自汗盗汗导致失水、电解质紊乱,水肿有关 ①

密切观察病情变化,注意患者生命体征,特别是血压的变化,以及有无脱水表现。 ②观察水肿消长情况,准确记录 24 小时出入量,定期测量患者体重。 ③注意观察有无腹腔,胸腔、心包积液的表现,有无急性左心衰竭的表现,如有异常及时汇 报医生。 ④卧床休息时适当抬高肢体,加快静脉回流以减轻水肿。 ⑤如有汗出,及时擦干,防止感冒。 3. 有受伤的危险:与视物模糊、部分自理缺陷有关 禁止大幅度活动,起床、下地动作宜缓慢,加强生活护理,遵医嘱留陪一人。

责 任 护 士 介 绍 病 情

护 理 问 题 及 措 施

护 理 问 题 及 措 施

4. 睡眠形态紊乱:与环境的改变、便秘腹泻、心里焦虑有关 保持病房安静,睡前鼓励病人用热水泡脚,保持情绪稳定,听舒缓的音乐帮助入睡。 5. 潜在并发症:酮症酸中毒 密切观察病情变化,注意神志、呼吸气味变化,定期监测血糖、尿酮体,保证适当的水分摄 入。 6. 潜在并发症:低血糖 告知患者及家属,如有头晕、心慌、手抖、出汗等不适,及时通知医护人员。身边常备糖块、 甜饮料等食品,以便应急。 7. 潜在并发症:上消化道出血 注意防寒保暖,按时就餐,细嚼慢咽,饥饱有时,寒温适度。禁食坚硬、油炸类食品。 8. 焦虑:与频繁呕吐、不能进食有关 了解病人的心理状况,多关心病人,告知病人保持乐观情绪,有助疾病的康复。 1. 李幸:针对该患者出现的食入及吐,应该在止吐的同时给予少渣、易消化的食物。加强饮食 护理的可操作性,宜食养阴清热,活血化瘀,益气固肾之品。 2. 高文莉:低优质蛋白、低盐饮食的概念要明确。 3. 沙莎:泡脚水的温度应有明确的测量方法,时间不能超过 10 分钟。 4. 芦璐:该患者心理负担较重,责任护士应积极开导病人,认真回答患者及家属提出的问题, 并讲解疾病知识及注意事项。 5. 贾正玉:患者年老体弱,所患疾病较多,且行动不便,部分自理缺陷,平时应加强健康教育, 提高她的安全意识,以防发生危险。 6. 范文姝:该患者系糖尿病引发的肾病,针对其出现的血糖升高及伴随的电解质紊乱,我们应 密切监测血糖的变化、观察呕吐物的质与量,嘱其注意饮食的摄入、保证水分的供给。 7. 高翔:患者的视力不好、自理有缺陷、心情焦虑,应对其加强生活护理及心理护理,与其多 交流,以助缓解焦虑。 1. 我病区现在新护士比较多,而该患者病情复杂,对我们新护士的护理工作提出了挑战。 2. 我非常欣赏新护士的学习精神。芦璐作为一名新参加工作的护士,在各位老师的指点下,提 出的护理问题明确,措施得力,值得表扬。 3. 此次查房体现

了我科疾病的特点,通过此次查房,为大家提供了一次学习糖尿病专科知识的 机会。 4. 该患者系多种疾病并存,大家在考虑问题的时候要全面、仔细、整体化地思考,注意患者的 矛盾点与统一性,争取做到全方位、无缝隙的优质护理。 5. 今后我们需要加强中医知识的学习,体现中医特色护理。 6. 此次查房的时间稍有滞后,今后我们查房要及时,把将查房中提出的有价值的东西确实落实 到病人身上。 本次查房准备较为充分,体现了专科特点,与患者做了近距离的沟通,所提护理问题有针对 性,大部分护理措施达到了预期的目标。但是通过此次查房也暴露了一些实际存在的问题,缺乏 介绍相关领域的新理论、新进展;根据患者的个体差异,制定有针对性的健康宣教。 希望在今后的护理查房中大家能作好以下几点:一、及时进行查房工作,在病人入院时制定 护理计划并实施,出院时针对预期目标作出切实的效果评价。二、每次护理查房前,确定要查的 病人之后,希望大家认真准备收集资料,积极参加讨论,实现全科护士互动,共同提高护理水平。 三、突出我院作为中医院的特色,介绍中医治疗和所采取的中医护理措施。 记录人:芦璐 2011.09.23

护 士 讨 论

护 士 长 点 评

总 结

范文三:妇产科护理查房范文记录 投稿:蒋津洦

妇产科范文记录

一、目的

1、通过行政查房,发现问题,确认问题,提出解决问题的对策,提高护理质量和管理水平。

2、通过业务查房,提高护理人员的专业水平,了解国内外专科护理发展新动态。

3、通过教学查房,提高教学管理水平,提高学生的综合实践能力。

4、通过夜查房,解决和处理夜间护理工作中的重点问题,保证夜间护理工作顺利进行。

二、内容和要求

1、行政查房

内容

(1) 查护理质量,尤其是重危病人的护理质量。

(2) 查服务态度、规章制度的执行情况。

(3) 查岗位职责落实情况。

(4) 查护理记录。

(5) 查护理操作。

(6) 查病房管理。

(7) 查护理安全隐患。

要求

(1) 护理部查房:由护理部主持,科护士长(或护士长)参加,每月抽查五个病区,有重点检查内容及反馈、整改。

(2) 科护士长查房:由科护士长主持,各病区护士长参加,每月一次,有重点检查本科各护理单元的工作。

(3) 病区护士长查房:有计划地安排检查内容,每周一次。

2、业务查房

内容

(1) 分析讨论重危病人、典型、疑难、死亡病例的护理。

(2) 查基础护理、专科护理落实情况。

(3) 结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术。

要求

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(1) 护理部组织每季全院业务查房一次。

(2) 病区护士长组织业务查房,一年10次。

(3) 科、病区护士长参加医生查房每月4次。

(4) 查房前预先告知有关人员查房的内容、目的,做好查房记录,保存资料。

3、教学查房

内容

(1) 分析典型病例,指导护生运用护理程序。

(2) 检查教学计划、教学目标落实情况。

(3) 教导或示范护理技术操作。

要求

(1) 负责教学的护理部副主任应参与护理教学查房。

(2) 带教老师应负责组织教学查房,每一轮学生至少一次。

(3) 护士长安排护生每月参加护理查房一次。

4、夜查房

内容

(1) 掌握全院重危、抢救病人的情况,认真检查病房管理、基础护理、消毒隔离、抢救物品、操作技术、护士素质、遵守劳动纪律、履行岗位职责情况。 (2) 指导和解决夜间护理工作中的疑难问题。

要求

(1) 由全院护士长轮流参加,每晚进行,各科室每周至少被查到2~3次。 (2) 帮助解决疑难问题,遇到特殊情况作出应急处理。

(3) 协助医院总值班,调动院护理应急小分队参加特殊重大抢救任务。 (4) 查房中发现问题逐条记录,重大事宜次日向护理部主任口头汇报并提交值班记录。

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范文四:妇产科护理查房范文记录 投稿:胡腚腛

妇产科护理查房范文记录

一、目的

1、通过行政查房,发现问题,确认问题,提出解决问题的对策,提高护理质量和管理水平。

2、通过业务查房,提高护理人员的专业水平,了解国内外专科护理发展新动态。

3、通过教学查房,提高教学管理水平,提高学生的综合实践能力。

4、通过夜查房,解决和处理夜间护理工作中的重点问题,保证夜间护理工作顺利进行。

二、内容和要求

1、行政查房

内容

(1) 查护理质量,尤其是重危病人的护理质量。

(2) 查服务态度、规章制度的执行情况。

(3) 查岗位职责落实情况。

(4) 查护理记录。

(5) 查护理操作。

(6) 查病房管理。

(7) 查护理安全隐患。

要求

(1) 护理部查房:由护理部主持,科护士长(或护士长)参加,每月抽查五个病区,有重点检查内容及反馈、整改。

(2) 科护士长查房:由科护士长主持,各病区护士长参加,每月一次,有重点检查本科各护理单元的工作。

(3) 病区护士长查房:有计划地安排检查内容,每周一次。

2、业务查房

内容

(1) 分析讨论重危病人、典型、疑难、死亡病例的护理。

(2) 查基础护理、专科护理落实情况。

(3) 结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术。

要求

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(1) 护理部组织每季全院业务查房一次。

(2) 病区护士长组织业务查房,一年10次。

(3) 科、病区护士长参加医生查房每月4次。

(4) 查房前预先告知有关人员查房的内容、目的,做好查房记录,保存资料。

3、教学查房

内容

(1) 分析典型病例,指导护生运用护理程序。

(2) 检查教学计划、教学目标落实情况。

(3) 教导或示范护理技术操作。

要求

(1) 负责教学的护理部副主任应参与护理教学查房。

(2) 带教老师应负责组织教学查房,每一轮学生至少一次。

(3) 护士长安排护生每月参加护理查房一次。

4、夜查房

内容

(1) 掌握全院重危、抢救病人的情况,认真检查病房管理、基础护理、消毒隔离、抢救物品、操作技术、护士素质、遵守劳动纪律、履行岗位职责情况。 (2) 指导和解决夜间护理工作中的疑难问题。

要求

(1) 由全院护士长轮流参加,每晚进行,各科室每周至少被查到2~3次。 (2) 帮助解决疑难问题,遇到特殊情况作出应急处理。

(3) 协助医院总值班,调动院护理应急小分队参加特殊重大抢救任务。 (4) 查房中发现问题逐条记录,重大事宜次日向护理部主任口头汇报并提交值班记录。

(5) 护理部对夜查房发现的问题及时进行汇总反馈、落实整改。

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范文五:护理查房的分类以及记录范文 投稿:郝膤膥

护理查房的分类以及记录范文 关键词:护理业务查房记录 护理业务查房流程 护理业务查房记录格式 一 护理业务查房: 1.临床临床护理查房:是对新入,危重病人的现存护理问题,措施,护理效果,护理质量进行的护理查房,目的是检 关键词:护理业务查房记录 护理业务查房流程 护理业务查房记录格式

一 护理业务查房:

1.临床临床护理查房:是对新入,危重病人的现存护理问题,措施,护理效果,护理质量进行的护理查房,目的是检查,指导责任护士的工作质量,及修正指导护理措施。时间在20分钟内。

2.个案护理查房:是针对疑难,复杂,特殊,新开展的治疗护理项目等病人,护理方案,护理措施以及护理质量进行的查房.目的是指导解决修正病人的护理方案,护理措施.时间应在30—40分钟。

3.护理教学查房:根据教学大纲的要求,选择专科疾病的典型病例的护理方案进行的查房.目的是了解病人的护理质量,了解指导护生运用护理程序的能力,责护带教的质量,复习疾病的相关知识。

二 护理行政查房:

1.院级护理行政查房:院级护理质量组织对临床护理单元的护理行政管理进行检查,了解,指导,协调修正护理行政管理质量的过程.

2.科级护理行政查房:科护理管理组织对护理单元进行护理行政管理质量检查,了解,指导,协调修正护理行政管理质量的过程。

3.护理单元护理行政查房:护理单元组织护理质量组对本护理单元的护理管理质量检查,发现问题,解决问题,消除安全隐患的过程。

下面列举一个护理查房记录:(护理业务查房格式及流程)

时间:20xx.x.xx 参加人员:x人 主查人:王**

病人床号:15床 病人姓名:孙** 诊断:高血压脑出血

主要内容:

1.分管护士简述病情经过.

2.分管护士汇报病人存在的护理问题.

3.脑室体外引流护理要点.

4.病人健侧,瘫痪侧,平卧位正确卧位.

5.为偏瘫病人翻身(两人实际操作).

6.瘫痪侧肢体功能锻炼(分管护士演示).

7.健康教育评价:问患者家属如何预防便秘?肢体功能锻炼(实际操作).

范文六:护理查房的分类以及记录范文 投稿:袁嶁嶂

护理查房的分类以及记录范文

来源: 作者: (共有0条评论)

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一 护理业务查房:

1.临床临床护理查房:是对新入,危重病人的现存护理问题,措施,护理效果,护理质量进行的护理查房,

目的是检查,指导责任护士的工作质量,及修正指导护理措施。时间在20分钟内。

2.个案护理查房:是针对疑难,复杂,特殊,新开展的治疗护理项目等病人,护理方案,护理措施以及护理质

量进行的查房.目的是指导解决修正病人的护理方案,护理措施.时间应在30—40分钟。

3.护理教学查房:根据教学大纲的要求,选择专科疾病的典型病例的护理方案进行的查房.目的是了解病

人的护理质量,了解指导护生运用护理程序的能力,责护带教的质量,复习疾病的相关知识。

二 护理行政查房:

1.院级护理行政查房:院级护理质量组织对临床护理单元的护理行政管理进行检查,了解,指导,协调修

护理行政管理质量的过程.

2.科级护理行政查房:科护理管理组织对护理单元进行护理行政管理质量检查,了解,指导,协调修正护

理行政管理质量的过程。

3.护理单元护理行政查房:护理单元组织护理质量组对本护理单元的护理管理质量检查,发现问题,解决

问题,消除安全隐患的过程。

下面列举一个护理查房记录:(护理业务查房格式及流程)

时间:20xx.x.xx 参加人员:x人 主查人:王**

病人床号:15床 病人姓名:孙** 诊断:高血压脑出血

主要内容:

1.分管护士简述病情经过.

2.分管护士汇报病人存在的护理问题.

3.脑室体外引流护理要点.

4.病人健侧,瘫痪侧,平卧位正确卧位.

5.为偏瘫病人翻身(两人实际操作).

6.瘫痪侧肢体功能锻炼(分管护士演示).

7.健康教育评价:问患者家属如何预防便秘?肢体功能锻炼(实际操作).

范文七:护理查房的分类以及记录范文 投稿:梁曑曒

护理查房的分类以及记录范文

来源: 作者: (共有0条评论)

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一 护理业务查房: 

 

1.临床临床护理查房:是对新入,危重病人的现存护理问题,措施,护理效果,护理质量进行的护理查房,

目的是检查,指导责任护士的工作质量,及修正指导护理措施。时间在20分钟内。 

2.个案护理查房:是针对疑难,复杂,特殊,新开展的治疗护理项目等病人,护理方案,护理措施以及护理质

量进行的查房.目的是指导解决修正病人的护理方案,护理措施.时间应在30—40分钟。

3.护理教学查房:根据教学大纲的要求,选择专科疾病的典型病例的护理方案进行的查房.目的是了解病

人的护理质量,了解指导护生运用护理程序的能力,责护带教的质量,复习疾病的相关知识。 

二 护理行政查房:

1.院级护理行政查房:院级护理质量组织对临床护理单元的护理行政管理进行检查,了解,指导,协调修

护理行政管理质量的过程.  

2.科级护理行政查房:科护理管理组织对护理单元进行护理行政管理质量检查,了解,指导,协调修正护

理行政管理质量的过程。

3.护理单元护理行政查房:护理单元组织护理质量组对本护理单元的护理管理质量检查,发现问题,解决

问题,消除安全隐患的过程。  

下面列举一个护理查房记录:(护理业务查房格式及流程)  

时间:20xx.x.xx  参加人员:x人  主查人:王**  

病人床号:15床  病人姓名:孙**  诊断:高血压脑出血  

主要内容: 

1.分管护士简述病情经过.  

2.分管护士汇报病人存在的护理问题.  

3.脑室体外引流护理要点.  

4.病人健侧,瘫痪侧,平卧位正确卧位.  

5.为偏瘫病人翻身(两人实际操作).  

6.瘫痪侧肢体功能锻炼(分管护士演示).  

7.健康教育评价:问患者家属如何预防便秘?肢体功能锻炼(实际操作).

范文八:2013年护理行政查房记录-3月内科 投稿:汪悷悸

内科护理行政查房记录

时间:2013-3-5 14时

查房科室:内科病区

参加人:护理部主任及成员:邓迎春、刘萍 全院护士长及科室骨干:

白美芬、罗媛、龙华、陈玉粉、胡美双、李莲、潘迎冬、易兰、 方恩燕、徐国蕊、梁美玉、杨玲、曹玉芬、施露

检查项目:护士长行政管理、病区各室管理、抢救药品管理、应急预案、各种登记本、输液质量管理、护理三基知识

病区护士长(黄燕):首先对各位护士长来我科行政查房检查指导工作表示欢迎!内科是以呼吸、消化、内分泌为专业的科室,消化主要收住急慢性胃炎、消化道出血的病人,消化道出血的病人输生长抑素要严格控制输液速度,我们对使用输液泵的患者,不管患者是否特级护理,我们都要求护士认真落实床头交班,防止输液泵失控而延误治疗;内分泌主要收住糖尿病病人,要求责任护士加强健康教育知识宣教,配合医生做好降压降脂工作。科室护理质量管理分为五个质控小组,每个质控小组将检查结果随时记录,每月护士长例会后第二天下午科室护士例会上反馈,提出整改措施,为每位患者提供优质服务,不断提高患者满意度。

查房者:邓迎春

我们今天对内科病房的护理管理及护理质量进行行政查房,这次行政查房分为七组。希望在了解护理质量的同时,帮助他们发现管理

缺陷,提出解决问题的方法,以提高护士长管理水平。

检查结果反馈:

第一组:龙华、刘萍

我们负责检查护士长管理部分、科室有业务学习,查房记录,实习生有入科、出科登记,有教学计划和培训记录、出科理论考试试卷和操作考试成绩。已安排本周工作重点,总结上周工作中存在的优缺点,并提出相应的整改措施。不足之处:护士长对护士工作考核没有动态效果评价。反馈护理质控检查情况不全面。

第二组:罗媛、杨玲

我们负责护理质量管理。经检查护士仪表端庄、优雅,着装符合要求。护理质量治理。科室将综合科病房设为“优质护理服务示范岗”,做到科优质护理服务组织领导常态化、人员配置科学化、分级护理标准化、技术服务规范化、护患沟通亲情化、护士排班弹性化、措施制度化、医疗安全最大化、服务效果最优化,确保工作质量,全面推进优质护理服务护理站。不足之处:办公室,护士站东西摆放较乱。

第三组:白美芬、梁美玉

我们负责检查护理规章制度、职责、流程、应急预案,科室护理常规实用、流畅,对三名护士提问青霉素过敏性休克急救应急预案,办公护士职责、护理核心制度,回答较完整。巩固、提高和运用基本理论、基本知识、及基本技能;培养思考问题、分析问题和解决问题的能力。

第四组:陈玉粉、易兰

我们负责护理质量,输液卡管理。医嘱执行日期、时间、签名正规。输液卡二次核对签名落实到位。普通药品基数与卡相符,摆放有序,无过期、变质。不足之处:发现个别护士输液卡签字潦草。 第五组:胡美双、徐国蕊

我们负责检查护理常规,抽查两名护士提问水肿、眩晕护理常规,护士回答完整。不足之处:护士心理素质差,回答问题非常紧张,希望护士长应加强对年轻护士心理素质培养,平时多提问考试,强化训练,提高业务素质和心理素质。

第六组:李莲、潘迎冬

我们负责检查各种物品消毒、灭菌、存放符合要求,各种登记本记录正规,一次性医疗用品毁形、消毒、处理、登记符合要求。急救药品基数与卡相符,摆放有序。无过期、变质药品,护士每天检查有登记、药品管理者、护士长每周星期一、星期五查对登记,符合急救药品管理规范。抽查一名护士灭菌的合格标准,回答正确。

第七组:方恩燕、施露

我们负责检查护理人员三基质量。抽查两名护士护理技术操作。一人胰岛素注射技术操作,一人配液的使用操作。两名护士操作熟练,与患者沟通有效。

查房者(邓迎春):请内科护士长谈谈目前你们科的困难及需要解决的问题。

内科护士长(黄燕):今年科室住院病人一直较多,加床病人多,

新入院病人铺床不及时。希望护理部向主管领导反映,尽快解决。

查房者(邓迎春):下面谁还有补充?

黄海蓝:科室有些流程太复杂,建议重新修改。

查房者(邓迎春):今天我们对内科进行了护理行政查房,虽然科室加床病人多,大家工作量很大,但护理人员都精神饱满,工作认真,各项护理工作做得比较好,希望护士长做好年轻护士传、帮、带工作,不断提高护理质量,新入院病人铺床不及时问题我将会向主管领导反映,尽快解决。

内科护士长(黄燕):感谢各位护士长对我科工作提出宝贵意见,不足之处,我们及时改进。

记录人 :黄燕 时 间:2013.3.5

范文九:新内科护理查房流程及记录 投稿:郑常帹

护理查房流程及记录要求

一、查房流程

1、主持人(护士长或护师及以上人员)说明查房的目的。

2、到床边查看病人,询问病人有关问题。

3、汇报及讨论(办公室或病房)

(1)责任护士汇报病人情况:一般资料、现病史、既往健康状况、心理状态、社会文化状况等,说明病人现存、潜在的护理诊断问题、诊断依据、护理措施、护理效果等。(可使用PPT)

(2)主持人运用护理程序的方法,有导向地组织参会人员进行讨论、提问(责任护士、低年资护士、护生)。

(3)老师补充回答。

(4)主持人:简要评价此次查房的效果,并予护理指导,包括病人现阶段需要解决的护理问题,需要病人和家属共同参与的活动,查房中对护士的要求及需要改进的做法等。

4、主持人邀请上级人员点评。

二、书写内容及要求:

(一)楣栏:

1、查房日期:年、月、日、时间

2、地点:

3、主持人:

4、参加人员的姓名

(二)内容:按查房流程各发言人所说内容简要记录

三、内科一例个案查房的记录模板

脑出血的教学查房(记录)

时间:2013-08-22 15:00

地点:内科医办室

参加人员:***、***等

主持人:***

内容:

***护士长:今天我们内科进行一次护理查房,查房的内容是“脑出血”。查房目的是使大家掌握神经系统护理评估及康复期的护理。今天到场的人员有……,下面由责任护士介绍该病人住院经过及实施的护理计划。

***护师:6床***,男,65岁,患者因右侧肢体乏力10h于08-13入院,CT显示“左侧基底节出血”,护理体检示:……,患者既往有……,入院后给予……,入院后患者存在护理问题有:

1……

2……

3……

4……,制定如下护理计划(略)。

患者目前一般情况(护理级别、体位、饮食、大小便、疼痛等),专科情况……,还存在护理问题有…….。 徐先凤护士长:文由静提出的护理问题就是这些,请大家指正和补充。

***护师:因为该病人是脑出血,所以要及时准确的执行医嘱,给予脱水剂,严密观察疗效及副作用,避免药液外渗和空气栓塞。

***护师: 查体时应该介绍病人的肾功能和电解质的情况。

因为该病人用脱水剂后可能导致肾功能损害和电解质的紊乱。该病人还存在自理缺陷和知识缺乏。因为病人对疾病不了解,小学文化,应具体指导或教会家属如何对患者进行康复锻炼。

***护师:该病人查了几次肾功能,各项指标正常。电解质中钾离子3.2mmol/L,遵医嘱给予补钾,并指导患者进食含钾丰富的食物。

***护士长:大家还有问题要补充吗?如果没有我们就进行提问。

***护士长:康复期护理目前是病人的主要工作,其目的是促进病人自理能力部分恢复,降低伤残度,哪位回答康复期护理主要要求是什么?

***护士:…….

***护师:……..

***主管护师:我来示范一下(略)

***护士长:总结一下,该病人病人康复目标……,措施包括………,在以后工作中各班次需加强对病人康复训练并指导病人家属,使病人早日出院。请各位护士长定评。 ***护士长:……

***总护士长:……

***护士长:感谢专家点评,今天护理查房到此结束,谢谢!

范文十:2011内二科护理行政查房记录9月 投稿:曾洚洛

内二科护理行政查房记录

时间:2011-9-8 14时

查房科室:内二科病区

参加人:护理部主任:张爱萍 王鑫媛 吴海萍 全院护士长:周银霞、

王亚琴 安倩茹 张 莉 杨 青 王曼丽 吴晓霞 孙六萍 张承斌 马艳丽 马琴芳 宋晓红 羊 慧 孙金花 张红燕 张永英 王春兰 朱丽霞 孙映红 潘喜梅

检查项目:护士长行政管理、病区各室管理、抢救药品管理、应急预案、各种登记本、输液质量管理、护理三基知识

赵庆晔:首先对各位护士长来我科行政查房检查指导工作表示欢迎!内二科是以消化、内分泌为专业的科室,消化主要收住急慢性胃炎、消化道出血的病人,消化道出血的病人输生长抑素要严格控制输液速度,我们对使用输液泵的患者,不管患者是否特级护理,我们都要求护士认真落实床头交班,防止输液泵失控而延误治疗;内分泌主要收住糖尿病病人,要求责任护士加强健康教育知识宣教,科室护理质量管理分为五个质控小组,每个质控小组将检查结果随时记录,每月护士长例会后第二天下午科室护士例会上反馈,提出整改措施,为每位患者提供优质服务,不断提高患者满意度。

查房者:张爱萍

我们今天对内二科病房的护理管理及护理质量进行行政查房,这次行政查房分为七组。希望在了解护理质量的同时,帮助他们发现管

理缺陷,提出解决问题的方法,以提高护士长管理水平。

检查结果反馈:

第一组:王曼丽 吴晓霞 孙六萍

我们负责检查护士长管理部分、科室有业务学习,查房记录,实习生有入科、出科登记,有教学计划和培训记录、出科理论考试试卷和操作考试成绩。护士长手册记录详细,有月计划、周安排,护理质控等管理记录。护士长合理安排人力,弹性排班。不足之处:护士长对护士工作考核有护理问题记录、有整改措施,但没有动态效果评价。

第二组:周银霞 张承斌

我们负责护理质量管理。经检查护士仪表端庄、优雅,着装符合要求。护理站、监护室、治疗室、干净整洁、无杂物,物品摆放有序,医嘱、诊断牌、床头牌三者护理级别一致,病区内环境整洁、安静、床单元舒适,被套、床单枕套清洁无污迹。

第三组:马琴芳 宋晓红 羊慧 孙金花

我们负责检查护理规章制度、职责、流程、应急预案,科室护理常规实用、流畅,对三名护士提问青霉素过敏性休克急救应急预案,办公护士职责、护理核心制度,回答较完整。

第四组:杨青 张永英 王春兰

我们负责护理质量,输液卡管理。医嘱执行日期、时间、签名正规。输液卡二次核对签名落实到位。普通药品基数与卡相符,摆放有序,无过期、变质。不足之处:发现个别护士输液卡签字潦草,不易辨认,希望及时整改。

第五组:王亚琴 张莉 张红燕

我们负责检查护理常规,抽查两名护士提问糖尿病、上消道出血护理常规,护士回答完整。不足之处:护士心理素质差,回答问题非常紧张,希望护士长应加强对年轻护士心理素质培养,平时多提问考试,强化训练,提高业务素质和心理素质。随机抽查两个病房病人健康教育到位。

第六组:马艳丽 孙应红 潘喜梅

我们负责检查各种物品消毒、灭菌、存放符合要求,各种登记本记录正规,一次性医疗用品毁形、消毒、处理、登记符合要求。急救药品基数与卡相符,摆放有序。无过期、变质药品,护士每天检查有登记、药品管理者、护士长每周星期一、星期五查对登记,符合急救药品管理规范。抽查一名护士操作监护仪的使用,护士操作熟练。

第七组:朱丽霞 裴晓丽

我们负责检查护理人员三基质量。抽查两名护士护理技术操作。一人青霉素皮试液配置技术操作,一人输液泵的使用操作。两名护士操作熟练,与患者沟通有效。

查房者(张爱萍):请内二科护士长谈谈目前你们科的困难及需要解决的问题。

内二科护士长(赵庆晔):今年科室住院病人一直较多,加床病人多,保洁公司被褥短缺,枕芯、褥芯较脏,新入院病人铺床不及时。希望护理部向主管领导反映,尽快解决。

查房者(张爱萍):下面谁还有补充?

吴海萍:科室有些流程太复杂,建议重新修改,应简单、流畅。 查房者(张爱萍):今天我们对内二科进行了护理行政查房,虽然科室加床病人多,大家工作量很大,但护理人员都精神饱满,工作认真,各项护理工作做得比较好,希望护士长做好年轻护士传、帮、带工作,不断提高护理质量,被褥短缺,枕芯、褥芯脏,新入院病人铺床不及时问题我将会向主管领导反映,尽快解决。

内二科护士长(赵庆华):感谢各位护士长对我科工作提出宝贵意见,不足之处,我们及时改进。

记录人 :赵庆晔 时 间:2011.9.8

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