医疗保险比例_范文大全

医疗保险比例

【范文精选】医疗保险比例

【范文大全】医疗保险比例

【专家解析】医疗保险比例

【优秀范文】医疗保险比例

范文一:基本医疗保险条例 投稿:秦凭凮

中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例

第一章 总则

第一条 为保障城镇从业人员的基本医疗,合理利用医疗资源,根据国家的有关规定,结合本省实际,制定本条例。

第二条 省城镇下列单位及其从业人员必须按照本条例参加基本医疗保险:

(一)企业及其从业人员;

(二)机关、事业单位、中介机构、社会团体、民办非企业单位及其从业人员;

(三)部队所属用人单位及其无军籍的从业人员。

上述单位的退休人员适用本条例。

第三条 建立城镇从业人员基本医疗保险基金,实行个人医疗帐户(以下简称个人帐户)与基本医疗统筹基金(以下简称统筹基金)支付相结合的制度。个人帐户的所有权属于个人。统筹基金的所有权属于参加基本医疗保险的全体人员。

第四条 基本医疗保险费由用人单位和从业人员双方共同负担。

第五条 基本医疗保险原则上以市、县、自治县为统筹单位,实行属地化管理。

第六条 基本医疗保险费由本省地方税务机关(以下简称征收机关)征缴。

第二章 基本医疗保险费征缴

第七条 基本医疗保险费由用人单位和从业人员共同缴纳。其中用人单位按本单位从业人员月工资总额的5%—7%缴纳,从业人员缴纳基本医疗保险费费率不低于本人月工资总额的2%。

第八条 从业人员的月缴费工资额按本人实际工资总额确定,但不得低于所在市、县、自治县上年度从业人员月平均工资的60%,低于部分应当由本人缴纳的医疗保险费改由用人单位缴纳。

第九条 从业人员本人月工资总额超过所在市、县、自治县从业人员上年度社会月平均工资300%以上的部分,不缴纳基本医疗保险费,也不作为核定个人帐户定额的基数。

第十条 用人单位在取得营业执照或者获准成立后30日内,必须到社会保险经办机构办理基本医疗保险登记。登记事项发生变更或者依法终止缴纳义务时,应当及时办理变更登记或者注销登记。社会保险经办机构应当将登记情况及时通知征收机关。用人单位应当在办理基本医疗保险登记手续后的10日内,按照有关规定到征收机关办理缴纳基本医疗保险费登记。

第十一条 用人单位和从业人员应当缴纳的基本医疗保险费数额,由用人单位按月向征收机关申报,并由征收机关核定。用人单位不按规定申报应当缴纳的基本医疗保险费数额的,由征收机关暂按该单位上月缴费数额的110%确定应缴数额;没有上月缴费数额的,征收机关按该单位的经济状况、从业人员人数等有关情况确定其应当缴纳人数和金额。缴费单位补办申报手续并按规定数额缴纳基本医疗保险费后,由征收机关据实结算。

第十二条 基本医疗保险费按月征缴,用人单位和从业人员应当在规定的期限内向征收机关缴纳基本医疗保险费。从业人员个人应当缴纳的部分,由用人单位从其工资中代为扣缴。

基本医疗保险费不得减免。

第十三条 缴纳基本医疗保险费的工资总额的构成,按国家有关规定计算。用人单位缴纳的基本医疗保险费,按国家有关财务规定列支。基本医疗保险费不计入个人当期的工资收入,免征个人所得税。用人单位不得以为从业人员缴纳基本医疗保险费为由而降低其工资标准。 第十四条 基本医疗保险缴费实行年检制度。凡未经征收机关办理基本医疗保险缴费年检手续的用人单位,工商行政管理部门不予办理工商年检手续。用人单位在办理营业执照注销手续时,工商行政管理部门应当先审核由社会保险经办机构出具的基本医疗保险关系终结书。 第十五条 从业人员退休后,本人不再缴纳基本医疗保险费,所在单位也不再为其缴纳基本医疗保险费。

第十六条 用人单位依法破产、关闭以及因其他原因终止的,或改制减员达2/3以上的,其退休人员在退休前实际缴纳基本医疗保险费不足10年的,应当交纳基本医疗保险基金补偿金。基金补偿金按每名退休人员现年至75周岁的年数乘以同期退休人员平均基本医疗费的标准计算,从清算后变现的资产中一次性缴纳,确无能力缴纳的,其处理办法由省人民政府另行规定。国家另有规定的,从其规定。

第十七条 用人单位因宣告破产、撤销、解散或者其他原因终止的,依照国家有关法律、法规的规定,清偿其欠缴的基本医疗保险费及利息、滞纳金、罚款。用人单位合并、分立、转让时,由合并、分立、受让的单位负担欠缴的基本医疗保险费及利息、滞纳金、罚款。国家另有规定的,从其规定。

第十八条 本条例实施前的医疗费欠帐,仍由原渠道解决。

第三章 基本医疗保险基金管理

第十九条 从业人员缴纳的基本医疗保险费全部计入其个人帐户。用人单位缴纳基本医疗保险费的25—35%用于建立退休人员和从业人员的个人帐户,具体分配办法由省人民政府按照顾年长者原则制定;所余资金用于建立统筹基金。

第二十条 基本医疗保险基金实行收支两条线管理,纳入社会保险基金财政专户,专款专用,全部用于从业人员和退休人员的基本医疗,不得挪作他用。

第二十一条 基本医疗保险基金的计息办法按国家有关规定执行,个人帐户和统筹基金应得利息分别计算和划入。

第二十二条 个人帐户不得提取现金,不得透支,超支不补,节余滚存使用。从业人员、退休人员死亡时,其个人帐户的资金余额可以继承。

第二十三条 用人单位不得违反本条例规定为其从业人员或者其他人员增加个人帐户资金。

第二十四条 社会保险经办机构应当为从业人员和退休人员建立基本医疗保险档案,发给基本医疗保险证件。

第二十五 条迁离本省或者在本省内流动的,个人帐户的资金余额可以转移使用;无法转移的,应当退还本人。划入统筹基金的基本医疗保险费,归原统筹单位全体参保人员所有,不予转移,也不退还。

第二十六条 基本医疗保险基金的年度预算、决算,应按国家和本省有关规定编制和审定。

第四章 基本医疗保险待遇

第二十七条 依照本条例缴纳基本医疗保险费的用人单位的人员,享受基本医疗保险待遇。 第二十八条 个人帐户用于支付统筹基金支付范围之外的医疗费;个人帐户不足支付的,由本人自负。

第二十九条 严重疾病住院治疗的医疗费,按下列办法支付:

(一)起付标准原则上控制在市、县、自治县从业人员上年度年社会平均工资的9%—11%。

(二)最高支付限额原则上控制在市、县、自治县从业人员上年度年社会平均工资的3—5倍。

(三)起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费,主要由统筹基金支付,个人负担一定比例。对退休人员负担医疗费的比例,给予适当照顾。严重疾病的范围,起付标准、最高支付限额的具体标准,起付标准以上、最高支付限额以下医疗费的分担比例,由省人民政府确定。 第三十条 起付标准以下、最高支付限额以上的医疗费用,统筹基金不予支付。 第三十一条 基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目和乙类目录的药品,其个人自付比例,由省人民政府确定。

第三十二条 霍乱、鼠疫等甲类传染病的医疗费用由统筹基金全部支付。卫生行政部门确认的暴发性、流行性传染病的医疗费用由人民政府拨专款解决。

第三十三条 国家公务员及符合规定的其他人员,在参加基本医疗保险的基础上,实行医疗补助。为解决前款规定以外人员最高支付限额以上的医疗费用问题,省人民政府可以组织实施补充医疗保险。

第三十四条 凡参加基本医疗保险时年满50岁,且按国家规定计算连续工龄或工作年限不足5年的人员,参加基本医疗保险满1年后,方能享受统筹基金支付医疗费的待遇。 第三十五条 本条例规定的缴费年限包括实际缴费年限和视同缴费年限。上款所称视同缴费年限,指本条例施行前符合国家规定的连续工龄或工作年限。

第三十六条 本条例修订施行后退休的从业人员,缴纳基本医疗保险费的年限,男性满30年、女性满25年的,退休后其基本医疗保险待遇标准按本条例规定执行。从业人员退休时,缴纳基本医疗保险费的年限未达到前款规定的,缴费年限每少1年,其退休后享受的基本医疗保险待遇,在规定的待遇标准上相应降低5%。

第三十七条 退休人员在退休前实际缴纳基本医疗保险费满10年的,退休后原单位不缴纳基本医疗保险费,不影响其享受本条例规定的退休人员基本医疗保险待遇。退休人员在退休前实际缴纳基本医疗保险费不满10年,退休后原单位不缴纳基本医疗保险费的,不享受本条例规定的退休人员基本医疗保险待遇。

第三十八条 从业人员、退休人员因酗酒、自杀自残、违法犯罪等支出的医疗费,统筹基金不予支付。因交通肇事及医疗事故等支出的医疗费,按国家有关规定办理。

第三十九条 经社会保险经办机构批准在异地医疗机构治疗,退休人员在异地居住1年以上的,其基本医疗保险待遇依照本条例执行。

第四十条 从业人员、退休人员在国外或者香港、澳门、台湾地区期间发生的医疗费用依照本条例执行。

第五章 基本医疗保险的医疗服务管理

第四十一条 省劳动保障行政部门根据国家有关规定,会同计划、经贸、财政、卫生行政、药品监督管理部门确定基本医疗保险药品目录。省劳动保障行政部门根据国家有关规定,会同计划、财政、卫生行政、药品监督管理部门确定基本医疗保险诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准。使用未纳入基本医疗保险范围的药品、诊疗项目、医疗服务设施,其费用统筹基金不得支付。

第四十二条 省劳动保障行政部门根据国家有关规定,会同卫生行政、药品监督管理部门制定基本医疗保险定点医疗机构管理办法。省劳动保障行政部门根据国家有关规定,会同药品监督管理部门制定基本医疗保险定点药店管理办法。劳动保障、卫生行政和药品监督管理部门对定点医疗机构和定点药店的资格实行动态管理。

第四十三条 劳动保障、卫生行政、药品监督管理部门和社会保险经办机构依据定点医疗机构和定点药店管理办法,按中西医并举,社区、专科和综合医疗机构兼顾,方便参保人员就医的原则,确定定点医疗机构和定点药店,并向参保人员公布。

第四十四条 病人使用个人帐户时,可以在任何一个定点医疗机构和定点药店就医、购药。医疗费用按规定由统筹基金支付的,病人应当到指定的定点医疗机构就医。

第四十五条 统筹基金支付医疗费用,根据总量控制原则,可以实行总额预付制结算。社会保险经办机构可以根据定点医疗机构的医疗服务数量、质量及参保人员合法医疗权益保障情况,对预付的统筹基金数量进行调控。

第四十六条 定点医疗机构和定点药店应当遵守国家和本省医药卫生和基本医疗保险规定,不得以任何方式损害参保人员的合法医疗权益。定点医疗机构必须向病人告知有关医疗服务及收费明细情况。

第四十七条 基本医疗服务项目的收费标准由省劳动保障和价格管理部门会同卫生行政、财政等部门制定和修订,并报省政府批准。基本医疗保险药品价格,应当符合国家有关药品定价的规定。违反基本医疗服务项目收费标准和药品价格规定的,基本医疗保险基金各帐户不支付超标准的医疗费。

第六章 基本医疗保险的组织管理和监督

第四十八条 省劳动保障行政部门是本省城镇从业人员基本医疗保险的行政主管机关,其职责是:

(一)编制从业人员基本医疗保险事业发展规划;

(二)会同有关部门制定基本医疗保险基金的财务管理制度、统计制度和内部审计制度;

(三)对全省基本医疗保险工作进行监督管理,依法行使行政处罚权;

(四)每年向社会公告基本医疗保险工作情况;

(五)其他应当由行政主管机关履行的职责。

市、县、自治县劳动保障行政部门依照规定,对本行政区域内城镇从业人员基本医疗保险工作进行管理和监督。

第四十九条 社会保险经办机构负责管理城镇从业人员基本医疗保险业务,其职责是:

(一)负责办理基本医疗保险登记;

(二)管理基本医疗保险基金;

(三)对基本医疗保险的医疗服务进行监督;

(四)负责给付基本医疗保险待遇;

(五)提出基本医疗保险基金支出的预算、决算编制建议;

(六)经劳动保障行政部门委托,进行与基本医疗保险有关的检查和调查工作;

(七)按国家规定负责基本医疗保险基金的保值、增值;

(八)提供有关基本医疗保险政策咨询及其他服务;

(九)负责办理国家及本省规定的其他基本医疗保险事项。

第五十条 征收机关负责办理基本医疗保险缴费登记;提出基本医疗保险基金收入的预算、决算编制建议;依法征缴基本医疗保险费;对缴费单位和个人缴纳的基本医疗保险费进行监督检查和违规处理。

第五十一条 卫生行政主管部门和药品监督管理部门应当加强对定点医疗机构和定点药店的管理和监督,协助社会保险经办机构开展基本医疗保险工作。

卫生行政主管部门应当对医疗机构违反医疗卫生和基本医疗保险有关规定,损害参保人合法医疗权益的行为进行处理。药品监督管理部门应当加大药品监督管理力度,保证医疗机构和定点药店为病人提供质量合格、安全有效的药品;依法对定点医疗机构和定点药店发生的药事事故进行处理。价格管理部门应当对基本医疗保险收费项目和收费标准进行检查监督,加强管理,对擅自增加收费项目和提高收费标准的行为依法予以处理。

第五十二条 社会保险经办机构应当每年至少向缴费个人发送一次个人帐户记录清单。用人单位应当每年向本单位从业人员和退休人员公布缴纳基本医疗保险费情况,接受其监督。

第五十三条 征收机关、劳动保障行政部门和社会保险经办机构,有权核查用人单位的从业人员名册、工资发放表、财务会计帐册等有关资料,必要时审计部门应当予以配合。参与核查的部门或者机构应当保守用人单位的商业秘密。用人单位应当如实提供从业人员名册、工资发放表、财务会计帐册等有关资料,不得伪造、变造、谎报、瞒报或者隐匿。

第五十四条 劳动保障行政部门和社会保险经办机构有权检查定点医疗机构和定点药店在诊断、检查、治疗、供药及收费过程中执行基本医疗保险规定的情况;有权在支付医疗费用前审验医疗处方(医嘱)、诊疗报告单、病案、费用收据等有关资料。必要时卫生行政、药品监督管理和价格管理等部门应当予以协助。定点医疗机构和定点药店或其他当事人应当如实提供医疗处方(医嘱)、诊疗报告单、病案、费用收据等有关资料,不得伪造、变造、谎报、瞒报或者隐匿。

第五十五条 定点医疗机构、定点药店违反基本医疗保险有关规定的,劳动保障行政部门可视不同情况,责令其限期改正,逾期仍不改正的,可以取消其定点资格。

第五十六条 财政、审计、监察等部门及社会保险基金监事会应当依法对基本医疗保险基金征收、管理工作进行监督,加强对用人单位和从业人员依法缴纳基本医疗保险费情况的监督。

基本医疗保险基金的年度收支情况应当由审计机关审计后,于次年6月30日前向社会公告,接受社会监督。

第五十七条 用人单位和个人有权查询缴纳基本医疗保险费、个人帐户缴费记录和享受基本医疗保险待遇情况,征收机关、社会保险经办机构或者其他相关机构应当提供服务。用人单位和个人有权对征收机关的基本医疗保险费征收工作,社会保险经办机构的基本医疗保险工作进行监督;有权就与本人有关的基本医疗保险争议依法申请行政复议或者提起诉讼。 第五十八条 用人单位和个人对基本医疗保险费征收、基本医疗保险待遇给付中的违法行为有权举报。劳动保障行政、监察等部门接到举报后应当及时调查,按有关规定处理,并为举报人保密。

第五十九条 社会保险经办机构管理基本医疗保险所需经费,列入同级财政预算。 第七章 法律责任

第六十条 用人单位未按本条例的规定办理基本医疗保险登记、变更登记或者注销登记的,由劳动保障行政部门责令限期改正;情节严重的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处1000元以上5000元以下的罚款;情节特别严重的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处5000元以上10000元以下的罚款。

第六十一条 用人单位未按本条例的规定申报应缴纳的基本医疗保险费数额的,由征收机关责令限期改正;情节严重的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处1000元以上5000元以下的罚款;情节特别严重的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处5000元以上10000元以下的罚款。

第六十二条 用人单位未按本条例规定的数额、期限缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的,由征收机关责令限期缴纳欠缴的款额及利息;逾期仍不缴纳的,除补缴欠缴数额外,从欠缴之日起,按日加收欠缴额2‰的滞纳金,但不同时计缴利息。滞纳金并入基本医疗保险统筹基金。

第六十三条 用人单位违反有关财务、会计、统计的法律、法规和国家有关规定,伪造、变造、谎报、瞒报、隐匿、故意毁灭从业人员名册、工资发放表、财务会计帐册等资料,或者不设帐册,致使基本医疗保险费缴费基数无法确定的,除按有关法律、法规的规定给予行政处罚、纪律处分、刑事处罚外,依照本条例第十一条的规定征缴;迟延缴纳的,由征收机关依照前条规定决定加收滞纳金,并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处5000元以上20000元以下的罚款。

第六十四条 社会保险经办机构未按规定给付基本医疗保险待遇的,由劳动保障行政部门责令其给付;拒不给付的,对有关责任人员给予行政处分。定点医疗机构未按规定给付基本医疗保险待遇的,由劳动保障行政部门或者社会保险经办机构责令其给付;拒不给付的,由劳动保障行政部门或者社会保险经办机构依照有关规定给予相应处理。当事人对处理决定不服的,可以依法申请行政复议或者检举、控告。

第六十五条 劳动保障行政部门、财政部门、征收机关或者社会保险经办机构违反本条例规定,有下列行为之一的,由上一级行政机关责令其限期改正,追回被挪用或者流失的基本医疗保险基金;有违法所得的,没收违法所得,并入基本医疗保险统筹基金;对其单位主要负责人、直接责任人分别追究行政责任;构成犯罪的,依法追究刑事责任:

(一)未按规定将基本医疗保险费记入个人帐户、统筹基金的;

(二)未按规定将基本医疗保险基金转入基本医疗保险基金财政专户的;

(三)贪污、挪用基本医疗保险基金的;

(四)违反基本医疗保险基金保值增值规定,造成基金损失的;

(五)擅自减、免或者增加用人单位和从业人员应当缴纳的基本医疗保险费的;

(六)擅自更改基本医疗保险待遇的。

第六十六条 劳动保障行政部门、审计部门、征收机关或者社会保险经办机构及其工作人员泄露用人单位商业秘密的,依照国家有关法律、法规的规定追究法律责任。

第六十七条 定点医疗机构、定点药店或其他当事人采用下列行为之一,骗取基本医疗保险费用的,社会保险经办机构应当拒绝支付基本医疗保险费用或者如数追回已支付的基本医疗保险费用及利息;情节严重的,由劳动保障行政部门或者其他行政管理部门对有关医疗机构和药店或者其他当事人处以发生金额2倍的罚款;构成犯罪的,依法追究刑事责任:

(一)伪造、变造医疗保险证件、医嘱医案、医疗费凭证的;

(二)谎报、虚列就医人员名单、诊疗项目、治疗时间、医用材料、药品的;

(三)违反政府价格规定,虚报诊疗项目、医用材料和药品价格的。

第六十八条 用人单位或者其他当事人对征收机关或劳动保障行政部门作出的征收基本医疗保险费及利息、滞纳金、处罚等决定不服的,可以依法申请复议、提起行政诉讼。逾期不申请复议、不提起诉讼,又不履行决定的,征收机关或劳动保障行政部门可以申请人民法院强制执行。

第八章 附则

第六十九条 离休人员、老红军、二等乙级伤残退役革命军人的医疗待遇按国家有关规定办理。

第七十条 城镇个体经济组织和乡镇企业的从业人员是否参加基本医疗保险,由省人民政府决定。

第七十一条 省人民政府可以根据本条例制定实施细则。

第七十二条 本条例自公布之日起施行。

范文二:医疗保险的报销比例 投稿:廖暑暒

医疗保险的报销比例

⑴、门、急诊报销比例(由大额医疗互助基金支付)

起付标准(元)

报销比例(%)

个人负担比例(%)

每年限额(万元)

在职职工

2000

50

50

2

退休人员70周岁以下

1300

70

30

2

70周岁以上

1300

80

20

2

⑵、住院报销比例(由统筹基金支付)

起付标准至3万元

3万元至4万元

4万元至7万元

报销比例

个人负担

报销比例

个人负担

报销比例

个人负担

三级医院

85%

15%

90%

10%

95%

5%

二级医院

87%

13%

92%

8%

97%

3%

一级医院

90%

10%

95%

5%

97%

3%

注:1、每年首次住院起付标准为1300元,之后当年的每次住院起付标准为650元;三种特殊病精神病患者360天为一个结算周期;退休人员个人支付比例为在职职工支付比例的

60%;每年统筹基金最高支付限额为7万元。

2、报销金额封顶17万,其中基本医疗7万,大额互助10万。

范文三:医疗保险案例分析 投稿:罗圯地

姓名:尉丁丁

年级:10级

专业:人力资源管理

学号:100530631

指导老师:杨慧

课题名称:关于医疗保险问题的浅谈

目录:

摘要 ............................................................................................................. 3

关键词 ......................................................................................................... 3

案例导入 ..................................................................................................... 4

案例分析 ..................................................................................................... 4

案例原因分析............................................................................................. 6

问题解决措施............................................................................................. 8

总结反思 ................................................................................................... 11

参考目录 ................................................................................................... 11

摘要:

随着我国医疗保障制度改革的加快,我国的医疗保险体制改革也逐渐成为目前政府和国民最关心的问题。虽然在改革过程中取得了明显的效果,得到了广大人民群众的支持和拥护,但同时也出现了一些突出问题。

关键词:

医疗保险费用 医疗保险制度 问题 对策

Abstract:

With the speeding up of the medical security system reform in our country, our country's medical insurance system reform has

gradually become the most concern of the government and national today. Although obvious results have been achieved in the reform process, supported by the people and support, but at the same time also appeared some problems.

Key words:

Medical insurance system of medical insurance problems

countermeasures

案例导入:

2005年12月,黑龙江省哈尔滨市的一观众反映,他的家人在医

院住了67天,光住院费就花去了将近140万,平均每天花去2万多。而且医院还要求患者家属自己买了400多万的药物。但是花了500多万后,患者在住院67天后还是离开了人世。

住院67天每天花2万多。

翁文辉生前是哈尔滨市一所中学的离休教师。一年前,74岁的

翁文辉被诊断患上了恶性淋巴瘤。

因为化疗引起多脏器功能衰竭,今年6月1日被送进了哈尔滨医

科大学第二附属医院的心外科重症监护室。之后的两个多月时间,他的家人在这里先后花去139万多元的医药费,但高昂的医药费并未能挽回病人的生命。

翁文辉的妻子富秀梅说,在老伴住进医院重症监护室的两个月时

间里,医院给她留下深刻印象的是两件事:买药和交钱。

富秀梅说:“每天七八点钟,护士长就打电话交钱。住院的头两

天(6月1日、2日)交了18万块钱,3日又通知交钱,从此以后就是每天交5万块钱,而且还是每天一大早。

67天住院时间,他们共向医院缴纳了139.7万多元。平均每天

将近2.1万元。

案例分析:

此事一出,便引起了轩然大波,不仅仅是因为医疗保险事件的敏

感性,也不仅仅是因为这件医疗事故涉及的医疗金额比较巨大,更多

的是因为这件事本身的代表性。

发生在哈尔滨的这起事件仅仅是哈尔滨独有的吗?当然不是,其

实在全国各地同样存在,只不过程度轻重不同而已。这一点,从民众不断高涨的对医疗费昂贵的抱怨声中,就可以清晰地看出。因为,哈尔滨事件不是孤立的,它的产生有深厚的滋生土壤,就是目前饱受争议的医疗制度,而这种土壤,是全国所共同的。这种土壤的要害在哪?就在于我们美其名曰“医改”的医疗改革,是在没有建立起公平公正的市场竞争基础,没有建设好有效的监督机制或者说在监督机制失效的实施。这起典型事件可以说胜过了千言万语,让所有对医改进行成功辩护的言语变得苍白和可笑,也由此更让人们看清了采取有效措施止这种明目张胆的抢钱行为的紧迫性,让人们看清了医改的真正方向。

医药费用居高不下,人们病不起、医不起的问题是一个由来已久

的沉重话题,特别是哈尔滨和深圳市“天价医药费”事件披露后,更成为社会关注的焦点,同时也再次引起高层的反思和重视。笔者曾长期在卫生部门工作,对医疗机构的情况有较深入的了解,并在“医改”问题上作过一些艰难的尝试,但终因传统势力的“顽强阻击”而夭折。随着时间的推移,人们对医院的抱怨日益增加,为此,笔者试就药价高、看病贵、看病难问题的成因和对策谈点一己之见。

“天价医药费”事件作为一种现象,实际上是医疗系统多年积累

下来的深层次矛盾的外化。局内外人士对其原因众说纷纭,仁者见仁,智者见智,有的说是医疗服务过度市场化,甚至归咎于十年医改;有的则埋怨政府对医院补偿不足——“逼良为娼”;社会各界则更多指

责医务人员职业道德滑坡,行风不正„„如此种种,莫衷一是。公道的说一句,把责任都推到医院、医护人员身上是不公正的,可以说,把责任推给任何一方都是片面的。因为,这些分析都没有或不敢触及一个最本质、最核心的问题:即医疗体制和医院的所有制问题。

案例原因分析:

天价医药费和会诊费曝光,引起社会各界的普遍关注。出现这一现

象,有其深层次的社会和文化原因。

其一,政府、社会约束个人和团体欲望的力量太弱。政府、社会

与个人、团体的关系,是约束和被约束的关系。政府、社会约束个人和团体的力量太强,个人、团体的积极性和创造力受到压抑,社会就会停滞不前,如“文革”期间就是这样。如果约束力太弱,个人和团体的自由度太大,就会造成社会失序,甚至会造成混乱。个人和团体的欲望是政府、社会约束的主要对象。欲望与本能一样,是与生俱来的。个人之欲望无穷,永无满足。如果对人的欲望不加节制,势必影响他人利益,势必发生争执或争斗,从而引起社会的动乱。自人类社会形成以来,就通过制定社会规范,节制个人的私欲,以维护社会秩序。然而,不同的时代有不同的欲望,社会发展水平越高,人的欲望也越高。一人追求欲望之能力愈强,其控制欲望之能力,亦须相对加强。实行市场经济以来,个人和团体的欲望迅速膨胀,而政府的约束力又没有相对加强,从而造成无序竞争。天价医疗费正是个人和团体贪得无厌、欲望膨胀到极点的表现。

其二,收入分配制度不公平。目前,我国的收入分配制度十分混

乱,各单位各行其是,行业之间、地区之间的收入差距十分悬殊,甚至是同一个行业、同一个地区、同一个单位都有相当大的差距。一些单位为了获得较高的收入,不择手段的“创收”。

其三,传统的伦理道德丧失的表现。文化与人的关系是塑造与被

塑造的关系。不同的文化造就不同类型的人。世界上各民族的性格、价值观和行为规范的差异,主要是因为文化差异造成的。中国传统文化以培养和造就忠臣、良民、孝子为基本目标,以仁、义、礼、智、信五常作为价值取向,以善良、老实、宽容、厚道的品格为荣,以“良心”作为衡量人格的重要标准之一。遗憾的是,在“文革”期间,传统伦理道德被视为封建礼教而受到批判。改革开放以来,尤其是实行市场经济以来,不少人把传统的伦理道德抛到九霄云外,价值失落,行为失范,道德失常。天价医药费是完全违背传统中国人的“良心”,是没有良知的人做出来的天下丑闻。

其四,公立医院垄断经营是“事件”发生的制度性原因。医疗服

务业是较为典型的垄断,或近乎垄断的寡头行业。据卫生部2003年的资料统计:全国国有医院占医院总数的96%,社会办医院仅占4%。也就是说,在过去20年的医疗改革中,国有医疗机构的垄断地位一直没有改变,并日益成为暴利行业(在《法制早报》盘点的“2005年十大暴利行业”中,药品和医疗成为继能源之后第二大暴利行业)。

其五,医药流通渠道的混乱无序是“事件”发生的体制性原因。

我国药品流通渠道过长、过乱,流通领域的成本费用过高已是不争的

事实。药品从生产厂家到上柜销售,要经过多级批发商、代理商和医药代表。每级批发、代理商雁过拔毛,都可获取下级利润的5%到

10%,而这部分价差利润又变成销售成本费用,其最终结果就是药价节节攀升,我国绝大部分药品都是通过这个渠道流通的。

其六,医患“信息不对称”及其导致的诚信缺失是“事件”发生

的“主观性”原因。一般情况下,市场中的买方和卖方所拥有的信息是不对称的。同样,在医疗服务业中也存在明显的信息不对称现象。这是由医疗服务业的行业特征、产品(服务)特性和我国医疗服务业的现 状决定的。由于患者不知道自己病情的真实情况,医生作为信息优势一方就可能会对患者实施“道德风险”,即通过夸大患者的病情(患病信息),利用患者出于对自身健康渴望的心理,使患者很容易形成对医院或医生的“过分依赖”,从而导致医生在医疗过程中,通过过度用药、用好药、延长住院时间,甚至通过涂改病历、乱(多)开药方等方式,欺骗患者及其家属,从中谋取利益。

问题解决措施:

(一) 提高中国的医疗保障的覆盖面,切实提高其保障功能

根据《2003 年度劳动和社会保障事业发展统计公报》,截至2003 年底,参加基本医疗保险的人数为10 902 万,其中参保职工7 975 万人,参保退休人员2 927 万人,分别占当年城镇就业人员总数的

31.1 %和退休总人数的60.3 % 。虽然随着近几年医疗保险制度的改革,已经扩大了参保人员规模,但是跟中国的人口总数相比,医疗保险的范围还是比较窄,还必须提高医疗保险的覆盖面,充分发挥政府

的职能作用,一方面可以在那些自由职业者、资助创业者、私企打工者以及农民等参保水平比较低的群体中加大宣传力度,鼓励他们自己主动的办理医疗保险,另一方面可以利用强制措施,在上述群体或其他群体中强制国民办理,等到他们确实享受到医疗保险的益处时,自然就会接受,但是这样做必须以切实提高医疗保险的保障水平为前提。这样中国才可以提高医疗保险的覆盖面。

(二) 健全完善合理的医疗保险筹资机制

医疗保险筹资机制是建立社会医疗保险制度的基础,也是医疗保险制度得以正常运行的关键环节。所以,中国政府应该采取以下手段,健全完善合理的医疗保险筹资机制:一是采取强制性措施,使应参保单位既要尽快参保,更要及时足额缴费;二是把扩大征缴面工作重点放在私营企业上,引领各类企业和灵活就业人员积极参保缴费;三是加大医疗保险的宣传力度,组织医保机构定期深入基层宣讲医保政策、缴费比例、办法,吸引其积极参保,缴费受益;四是针对一些国有困难或者破产企业,采取对国有资产减持、拍卖、出租以及破产企业清算的形式或将其收入充实到医疗保险基金中,弥补退休职工统筹、救济困难职工和照顾困难企业所形成的医保基金缺口;五是可效仿国外发行医疗保险短期债券弥补医疗保险基金的不足,并且可通过政府贴息等补贴措施,达到增加社会医疗支出,拉动内需的作用。

(三)加快完善城镇职工基本医疗保险改革的相关配套改革措施 城镇职工基本医疗保险、医疗机构和药品生产流通体制三项改革,是互为条件,相辅相成的。医疗机构改革是通过合理配置和充分利用卫

生资源,提高卫生系统的效率,是社会医疗保险制度普及和发展的基础;旧药品生产流通体制是医疗费用增长过快的主要原因,只有进行药品流通体制的改革,才能控制医疗费用过快增长,使医疗保险基金达到收支平衡。开采区的具体措施:一是医院实行医药分开核算、分别管理制度,切断医疗行为与药品营销之间的经济联系,促使医生因病施治,合理用药;二是加强药品生产流通体制改革,加强药品定价制度的监管、减少药品流通环节,从而降低药品价格;三是建立强有力的第三方——医疗保险机构,使社保机构成为患者这个弱势群体的

代言人,约束医生的不合理行为,对医疗服务的品质和价格进行监控。

(四)中国的医疗机构中设置等级模式

中国应该在医疗机构中设置等级模式,实行初级门诊,二级门诊和三级门诊,也可以设置初级医院、二级医院和三级医院。初级门诊或医院是接受并治疗常见小病小痛的机构,在这个部门中无须烦琐的手续和检查就可以及时快速的得到医治,而且收费较低,符合一般大众的消费水平,如果经初级门诊或医院检查必须接受专业治疗的可以转到二级门诊或医院,在这里可以接受较为专业的治疗,而且治疗费用也会相对的高些。而三级门诊或医院主要医治的是疑难杂症以及必须要求很精密的仪器和技术高超的专家才能治疗的疾病。

(五)大力发展社区医疗卫生服务 根据中国目前的医疗资源状况和实际经验:社区卫生服务承担初级医疗卫生服务的职责的确是一个很好的选择。针对目前社区卫生服务在发展中所面临的问题。

(六)积极制定政策,应对参保人员结构老龄化

扩大参保、优化结构 扩大参保人群,优化参保结构建立多层次的社会医疗保障体系来扩大参保人群,将参保范围从原来的城镇职工扩大到全社会,设计出不同层次的医疗保险项目来适应不同层次的人群,让每一个公民都可以参加医疗保险,使一部分在职人员和年轻人参加医疗保险,使参保人员年龄结构进一步优化,延缓参保人员结构老龄化的进程。

总结反思:

回顾这次“天价医药费”事件,值得总结的教训很多。就事件本身来看,医院尚未形成一套专门针对不同量级医疗纠纷的应急预案,医疗纠纷发生以后,往往是被动挨打,仓促应对,或是以强势压人,引起公众不满。就制度建设来看,医院没有设立专门媒体业务口,没有专门的人员和科室来处理和安排新闻宣传、媒体采访和报道事宜。医疗纠纷发生以后,领导接受采访的压力很大,以致回答措辞不严,互相推透责任的情况经常发生,给公众和媒体留下了负面印象。当然,归根结底还是我国医疗保险制度方面存在的问题,这才是最根本的。

参考目录:

[1]《胡锦涛在中国共产党第十七次全国代表大会上的报告》,2007年10月。

[2]北方网,“新任卫生部长高强:医院收费要考虑群众承受力”。

[3]王宗凡,基本医疗保险个人账户的成效、问题与出路,《中国卫生经济》,2005(3)

[4]张玲玲,《完善我国城镇职工医疗保险制度的研究》,2003年3月。

[5]袁玲,《我国城镇职工医疗保险制度研究》,2004年12月。

范文四:医疗保险报销比例 投稿:于溲溳

医疗保险报销比例

1、在职/退休职工医疗保险

A、二级以上医院住院(龙口市人民医院、龙矿中心医院等) 1万元以下减去自费部分,减去起付标准400元,报销比例为85%;1万元以上部分报销比例为90%。

B、烟台市级医院住院(烟台毓璜顶医院等)

费用减去自费部分,减去起付标准600元,在5000元以内报销80%,5000元至1万元报销85%,1万元以上报销90%。

※退休职工在以上基础上加5%。

※参保交费不足半年的不享受,半年以上不满一年的按以上的50%享受,一年以上正常享受。

2、农村新农合医疗保险

A、二级以上医院住院

2万元以下减去自费部分,减去起付标准500元,普通疾病报60%,重大疾病按70%报销后再由人寿保险报销部分。

2万元至5万元的部分报销65%,5-10万元报销75%,10万元以上报85%。

B、镇上医院

费用减自费部分再减去300元,报销比例90%

2014年12月

范文五:医疗保险条例 投稿:郝掐掑

医保条例

第一章 总则

第一条为保障城镇从业人员的基本医疗,合理利用医疗资源,根据国家的有关规定,结合本省实际,制定本条例。 第二条本省城镇下列单位及其从业人员必须按照本条例参加基本医疗保险:

(一)企业及其从业人员;

(二)机关、事业单位、中介机构、社会团体、民办非企业单位及其从业人员;

(三)部队所属用人单位及其无军籍的从业人员。 上述单位的退休人员适用本条例。

第三条建立城镇从业人员基本医疗保险基金,实行个人医疗帐户(以下简称个人帐户)与基本医疗统筹基金(以下简称统筹基金)支付相结合的制度。

个人帐户的所有权属于个人。统筹基金的所有权属于参加基本医疗保险的全体人员。

第四条基本医疗保险费由用人单位和从业人员双方共同负担。

医保条例

第五条基本医疗保险原则上以市、县、自治县为统筹单位,实行属地化管理。

第六条基本医疗保险费由本省地方税务机关(以下简称征收机关)征缴。

第二章 基本医疗保险费征缴

1

第七条基本医疗保险费由用人单位和从业人员共同缴纳。其中用人单位按本单位从业人员月工资总额的5%—7%缴纳,从业人员缴纳基本医疗保险费费率不低于本人月工资总额的2%。

第八条从业人员的月缴费工资额按本人实际工资总额确定,但不得低于所在市、县、自治县上年度从业人员月平均工资的60%,低于部分应当由本人缴纳的医疗保险费改由用人单位缴纳。

第九条从业人员本人月工资总额超过所在市、县、自治县从业人员上年度社会月平均工资300%以上的部分,不缴纳基本医疗保险费,也不作为核定个人帐户定额的基数。 第十条用人单位在取得营业执照或者获准成立后30日内,必须到社会保险经办机构办理基本医疗保险登记。登记事项

发生变更或者依法终止缴纳义务时,应当及时办理变更登记或者注销登记。社会保险经办机构应当将登记情况及时通知征收机关。

用人单位应当在办理基本医疗保险登记手续后的10日内,按照有关规定到征收机关办理缴纳基本医疗保险费登记。 第十一条用人单位和从业人员应当缴纳的基本医疗保险费数额,由用人单位按月向征收机关申报,并由征收机关核定。

用人单位不按规定申报应当缴纳的基本医疗保险费数额的,由征收机关暂按该单位上月缴费数额的110%确定应缴数额;没有上月缴费数额的,征收机关按该单位的经济状况、从业人员人数等有关情况确定其应当缴纳人数和金额。缴费单位补办申报手续并按规定数额缴纳基本医疗保险费后,由征收机关据实结算。

第十二条基本医疗保险费按月征缴,用人单位和从业人员应当在规定的期限内向征收机关缴纳基本医疗保险费。从业人员个人应当缴纳的部分,由用人单位从其工资中代为扣缴。

基本医疗保险费不得减免。

医保条例

第十三条缴纳基本医疗保险费的工资总额的构成,按国家有关规定计算。

用人单位缴纳的基本医疗保险费,按国家有关财务规定列支。

基本医疗保险费不计入个人当期的工资收入,免征个人2 所得税。

用人单位不得以为从业人员缴纳基本医疗保险费为由而降低其工资标准。

第十四条基本医疗保险缴费实行年检制度。凡未经征收机关办理基本医疗保险缴费年检手续的用人单位,工商行政管理部门不予办理工商年检手续。

用人单位在办理营业执照注销手续时,工商行政管理部门应当先审核由社会保险经办机构出具的基本医疗保险关系终结书。

第十五条从业人员退休后,本人不再缴纳基本医疗保险费,所在单位也不再为其缴纳基本医疗保险费。

第十六条用人单位依法破产、关闭以及因其他原因终止的,或改制减员达2/3以上的,其退休人员在退休前实际缴纳基本医疗保险费不足10年的,应当交纳基本医疗保险基金

补偿金。基金补偿金按每名退休人员现年至75周岁的年数乘以同期退休人员平均基本医疗费的标准计算,从清算后变现的资产中一次性缴纳,确无能力缴纳的,其处理办法由省人民政府另行规定。国家另有规定的,从其规定。

第十七条用人单位因宣告破产、撤销、解散或者其他原因终止的,依照国家有关法律、法规的规定,清偿其欠缴的基本医疗保险费及利息、滞纳金、罚款。

用人单位合并、分立、转让时,由合并、分立、受让的单位负担欠缴的基本医疗保险费及利息、滞纳金、罚款。国家另有规定的,从其规定。

第十八条本条例实施前的医疗费欠帐,仍由原渠道解决。

第三章 基本医疗保险基金管理

第十九条从业人员缴纳的基本医疗保险费全部计入其个人帐户。

用人单位缴纳基本医疗保险费的25—35%用于建立退休人员和从业人员的个人帐户,具体分配办法由省人民政府按照顾年长者原则制定;所余资金用于建立统筹基金。 第二十条基本医疗保险基金实行收支两条线管理,纳入

医保条例

社会保险基金财政专户,专款专用,全部用于从业人员和退休人员的基本医疗,不得挪作他用。

第二十一条基本医疗保险基金的计息办法按国家有关规定执行,个人帐户和统筹基金应得利息分别计算和划入。 第二十二条个人帐户不得提取现金,不得透支,超支不3 补,节余滚存使用。从业人员、退休人员死亡时,其个人帐户的资金余额可以继承。

第二十三条用人单位不得违反本条例规定为其从业人员或者其他人员增加个人帐户资金。

第二十四条社会保险经办机构应当为从业人员和退休人员建立基本医疗保险档案,发给基本医疗保险证件。 第二十五条迁离本省或者在本省内流动的,个人帐户的资金余额可以转移使用;无法转移的,应当退还本人。 划入统筹基金的基本医疗保险费,归原统筹单位全体参保人员所有,不予转移,也不退还。

第二十六条基本医疗保险基金的年度预算、决算,应按国家和本省有关规定编制和审定。

第四章 基本医疗保险待遇

第二十七条依照本条例缴纳基本医疗保险费的用人单位的人员,享受基本医疗保险待遇。

第二十八条个人帐户用于支付统筹基金支付范围之外的医疗费;个人帐户不足支付的,由本人自负。

第二十九条严重疾病住院治疗的医疗费,按下列办法支付:

(一)起付标准原则上控制在市、县、自治县从业人员上年度年社会平均工资的9%—11%。

(二)最高支付限额原则上控制在市、县、自治县从业人员上年度年社会平均工资的3—5倍。

(三)起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费,主要由统筹基金支付,个人负担一定比例。对退休人员负担医疗费的比例,给予适当照顾。

严重疾病的范围,起付标准、最高支付限额的具体标准,起付标准以上、最高支付限额以下医疗费的分担比例,由省人民政府确定。

第三十条起付标准以下、最高支付限额以上的医疗费用,统筹基金不予支付。

第三十一条基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目

医保条例

和乙类目录的药品,其个人自付比例,由省人民政府确定。 第三十二条霍乱、鼠疫等甲类传染病的医疗费用由统筹基金全部支付。卫生行政部门确认的暴发性、流行性传染病的医疗费用由人民政府拨专款解决。

第三十三条国家公务员及符合规定的其他人员,在参加4 基本医疗保险的基础上,实行医疗补助。

为解决前款规定以外人员最高支付限额以上的医疗费用问题,省人民政府可以组织实施补充医疗保险。

第三十四条凡参加基本医疗保险时年满50岁,且按国家规定计算连续工龄或工作年限不足5年的人员,参加基本医疗保险满1年后,方能享受统筹基金支付医疗费的待遇。 第三十五条本条例规定的缴费年限包括实际缴费年限和视同缴费年限。

上款所称视同缴费年限,指本条例施行前符合国家规定的连续工龄或工作年限。

第三十六条本条例修订施行后退休的从业人员,缴纳基本医疗保险费的年限,男性满30年、女性满25年的,退休后其基本医疗保险待遇标准按本条例规定执行。

从业人员退休时,缴纳基本医疗保险费的年限未达到前

款规定的,缴费年限每少1年,其退休后享受的基本医疗保险待遇,在规定的待遇标准上相应降低5%。

第三十七条退休人员在退休前实际缴纳基本医疗保险费满10年的,退休后原单位不缴纳基本医疗保险费,不影响其享受本条例规定的退休人员基本医疗保险待遇。

退休人员在退休前实际缴纳基本医疗保险费不满10年,退休后原单位不缴纳基本医疗保险费的,不享受本条例规定的退休人员基本医疗保险待遇。

第三十八条从业人员、退休人员因酗酒、自杀自残、违法犯罪等支出的医疗费,统筹基金不予支付。

因交通肇事及医疗事故等支出的医疗费,按国家有关规定办理。

第三十九条经社会保险经办机构批准在异地医疗机构治疗,退休人员在异地居住1年以上的,其基本医疗保险待遇依照本条例执行。

第四十条从业人员、退休人员在国外或者香港、澳门、台湾地区期间发生的医疗费用依照本条例执行。

第五章 基本医疗保险的医疗服务管理

医保条例

第四十一条省劳动保障行政部门根据国家有关规定,会同计划、经贸、财政、卫生行政、药品监督管理部门确定基本医疗保险药品目录。

省劳动保障行政部门根据国家有关规定,会同计划、财政、卫生行政、药品监督管理部门确定基本医疗保险诊疗项5 目目录、医疗服务设施范围和支付标准。

使用未纳入基本医疗保险范围的药品、诊疗项目、医疗服务设施,其费用统筹基金不得支付。

第四十二条省劳动保障行政部门根据国家有关规定,会同卫生行政、药品监督管理部门制定基本医疗保险定点医疗机构管理办法。

省劳动保障行政部门根据国家有关规定,会同药品监督管理部门制定基本医疗保险定点药店管理办法。

劳动保障、卫生行政和药品监督管理部门对定点医疗机构和定点药店的资格实行动态管理。

第四十三条劳动保障、卫生行政、药品监督管理部门和社会保险经办机构依据定点医疗机构和定点药店管理办法,按中西医并举,社区、专科和综合医疗机构兼顾,方便参保人员就医的原则,确定定点医疗机构和定点药店,并向参保

人员公布。

第四十四条病人使用个人帐户时,可以在任何一个定点医疗机构和定点药店就医、购药。

医疗费用按规定由统筹基金支付的,病人应当到指定的定点医疗机构就医。

第四十五条统筹基金支付医疗费用,根据总量控制原则,可以实行总额预付制结算。

社会保险经办机构可以根据定点医疗机构的医疗服务数量、质量及参保人员合法医疗权益保障情况,对预付的统筹基金数量进行调控。

第四十六条定点医疗机构和定点药店应当遵守国家和本省医药卫生和基本医疗保险规定,不得以任何方式损害参保人员的合法医疗权益。

定点医疗机构必须向病人告知有关医疗服务及收费明细情况。

第四十七条基本医疗服务项目的收费标准由省劳动保障和价格管理部门会同卫生行政、财政等部门制定和修订,并报省政府批准。

基本医疗保险药品价格,应当符合国家有关药品定价的

医保条例

规定。

违反基本医疗服务项目收费标准和药品价格规定的,基本医疗保险基金各帐户不支付超标准的医疗费。

第六章 基本医疗保险的组织管理和监督

6

第四十八条省劳动保障行政部门是本省城镇从业人员基本医疗保险的行政主管机关,其职责是:

(一)编制从业人员基本医疗保险事业发展规划; (二)会同有关部门制定基本医疗保险基金的财务管理制度、统计制度和内部审计制度;

(三)对全省基本医疗保险工作进行监督管理,依法行使行政处罚权;

(四)每年向社会公告基本医疗保险工作情况; (五)其他应当由行政主管机关履行的职责。 市、县、自治县劳动保障行政部门依照规定,对本行政区域内城镇从业人员基本医疗保险工作进行管理和监督。 第四十九条社会保险经办机构负责管理城镇从业人员基本医疗保险业务,其职责是:

(一)负责办理基本医疗保险登记;

(二)管理基本医疗保险基金;

(三)对基本医疗保险的医疗服务进行监督; (四)负责给付基本医疗保险待遇;

(五)提出基本医疗保险基金支出的预算、决算编制建议;

(六)经劳动保障行政部门委托,进行与基本医疗保险有关的检查和调查工作;

(七)按国家规定负责基本医疗保险基金的保值、增值; (八)提供有关基本医疗保险政策咨询及其他服务; (九)负责办理国家及本省规定的其他基本医疗保险事项。

第五十条征收机关负责办理基本医疗保险缴费登记;提出基本医疗保险基金收入的预算、决算编制建议;依法征缴基本医疗保险费;对缴费单位和个人缴纳的基本医疗保险费进行监督检查和违规处理。

第五十一条卫生行政主管部门和药品监督管理部门应当加强对定点医疗机构和定点药店的管理和监督,协助社会保险经办机构开展基本医疗保险工作。

卫生行政主管部门应当对医疗机构违反医疗卫生和基本

医保条例

医疗保险有关规定,损害参保人合法医疗权益的行为进行处理。

药品监督管理部门应当加大药品监督管理力度,保证医疗机构和定点药店为病人提供质量合格、安全有效的药品;依法对定点医疗机构和定点药店发生的药事事故进行处理。 7 价格管理部门应当对基本医疗保险收费项目和收费标准进行检查监督,加强管理,对擅自增加收费项目和提高收费标准的行为依法予以处理。

第五十二条社会保险经办机构应当每年至少向缴费个人发送一次个人帐户记录清单。

用人单位应当每年向本单位从业人员和退休人员公布缴纳基本医疗保险费情况,接受其监督。

第五十三条征收机关、劳动保障行政部门和社会保险经办机构,有权核查用人单位的从业人员名册、工资发放表、财务会计帐册等有关资料,必要时审计部门应当予以配合。参与核查的部门或者机构应当保守用人单位的商业秘密。 用人单位应当如实提供从业人员名册、工资发放表、财务会计帐册等有关资料,不得伪造、变造、谎报、瞒报或者隐匿。

第五十四条劳动保障行政部门和社会保险经办机构有权检查定点医疗机构和定点药店在诊断、检查、治疗、供药及收费过程中执行基本医疗保险规定的情况;有权在支付医疗费用前审验医疗处方(医嘱)、诊疗报告单、病案、费用收据等有关资料。必要时卫生行政、药品监督管理和价格管理等部门应当予以协助。

定点医疗机构和定点药店或其他当事人应当如实提供医疗处方(医嘱)、诊疗报告单、病案、费用收据等有关资料,不得伪造、变造、谎报、瞒报或者隐匿。

第五十五条定点医疗机构、定点药店违反基本医疗保险有关规定的,劳动保障行政部门可视不同情况,责令其限期改正,逾期仍不改正的,可以取消其定点资格。

第五十六条财政、审计、监察等部门及社会保险基金监事会应当依法对基本医疗保险基金征收、管理工作进行监督,加强对用人单位和从业人员依法缴纳基本医疗保险费情况的监督。

基本医疗保险基金的年度收支情况应当由审计机关审计后,于次年6月30日前向社会公告,接受社会监督。 第五十七条用人单位和个人有权查询缴纳基本医疗保险

医保条例

费、个人帐户缴费记录和享受基本医疗保险待遇情况,征收机关、社会保险经办机构或者其他相关机构应当提供服务。 用人单位和个人有权对征收机关的基本医疗保险费征收工作,社会保险经办机构的基本医疗保险工作进行监督;有权就与本人有关的基本医疗保险争议依法申请行政复议或者8 提起诉讼。

第五十八条用人单位和个人对基本医疗保险费征收、基本医疗保险待遇给付中的违法行为有权举报。劳动保障行政、监察等部门接到举报后应当及时调查,按有关规定处理,并为举报人保密。

第五十九条社会保险经办机构管理基本医疗保险所需经费,列入同级财政预算。

第七章 法律责任

第六十条用人单位未按本条例的规定办理基本医疗保险登记、变更登记或者注销登记的,由劳动保障行政部门责令限期改正;情节严重的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处1000元以上5000元以下的罚款;情节特别严重的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处

5000元以上10000元以下的罚款。

第六十一条用人单位未按本条例的规定申报应缴纳的基本医疗保险费数额的,由征收机关责令限期改正;情节严重的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处1000元以上5000元以下的罚款;情节特别严重的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处5000元以上10000元以下的罚款。

第六十二条用人单位未按本条例规定的数额、期限缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的,由征收机关责令限期缴纳欠缴的款额及利息;逾期仍不缴纳的,除补缴欠缴数额外,从欠缴之日起,按日加收欠缴额2‰的滞纳金,但不同时计缴利息。滞纳金并入基本医疗保险统筹基金。

第六十三条用人单位违反有关财务、会计、统计的法律、法规和国家有关规定,伪造、变造、谎报、瞒报、隐匿、故意毁灭从业人员名册、工资发放表、财务会计帐册等资料,或者不设帐册,致使基本医疗保险费缴费基数无法确定的,除按有关法律、法规的规定给予行政处罚、纪律处分、刑事处罚外,依照本条例第十一条的规定征缴;迟延缴纳的,由征收机关依照前条规定决定加收滞纳金,并对直接负责的主

医保条例

管人员和其他直接责任人员处5000元以上20000元以下的罚款。

第六十四条社会保险经办机构未按规定给付基本医疗保险待遇的,由劳动保障行政部门责令其给付;拒不给付的,对有关责任人员给予行政处分。

9

定点医疗机构未按规定给付基本医疗保险待遇的,由劳动保障行政部门或者社会保险经办机构责令其给付;拒不给付的,由劳动保障行政部门或者社会保险经办机构依照有关规定给予相应处理。

当事人对处理决定不服的,可以依法申请行政复议或者检举、控告。

第六十五条劳动保障行政部门、财政部门、征收机关或者社会保险经办机构违反本条例规定,有下列行为之一的,由上一级行政机关责令其限期改正,追回被挪用或者流失的基本医疗保险基金;有违法所得的,没收违法所得,并入基本医疗保险统筹基金;对其单位主要负责人、直接责任人分别追究行政责任;构成犯罪的,依法追究刑事责任: (一)未按规定将基本医疗保险费记入个人帐户、统筹基金的;

(二)未按规定将基本医疗保险基金转入基本医疗保险基金财政专户的;

(三)贪污、挪用基本医疗保险基金的;

(四)违反基本医疗保险基金保值增值规定,造成基金损失的;

(五)擅自减、免或者增加用人单位和从业人员应当缴纳的基本医疗保险费的;

(六)擅自更改基本医疗保险待遇的。

第六十六条劳动保障行政部门、审计部门、征收机关或者社会保险经办机构及其工作人员泄露用人单位商业秘密的,依照国家有关法律、法规的规定追究法律责任。

第六十七条定点医疗机构、定点药店或其他当事人采用下列行为之一,骗取基本医疗保险费用的,社会保险经办机构应当拒绝支付基本医疗保险费用或者如数追回已支付的基本医疗保险费用及利息;情节严重的,由劳动保障行政部门或者其他行政管理部门对有关医疗机构和药店或者其他当事人处以发生金额2倍的罚款;构成犯罪的,依法追究刑事责任:

(一)伪造、变造医疗保险证件、医嘱医案、医疗费凭

医保条例

证的;

(二)谎报、虚列就医人员名单、诊疗项目、治疗时间、医用材料、药品的;

(三)违反政府价格规定,虚报诊疗项目、医用材料和药品价格的。

10

第六十八条用人单位或者其他当事人对征收机关或劳动保障行政部门作出的征收基本医疗保险费及利息、滞纳金、处罚等决定不服的,可以依法申请复议、提起行政诉讼。逾期不申请复议、不提起诉讼,又不履行决定的,征收机关或劳动保障行政部门可以申请人民法院强制执行。

第八章 附则

第六十九条离休人员、老红军、二等乙级伤残退役革命军人的医疗待遇按国家有关规定办理。

第七十条城镇个体经济组织和乡镇企业的从业人员是否参加基本医疗保险,由省人民政府决定。

第七十一条省人民政府可以根据本条例制定实施细则。 第七十二条本条例自公布之日起施行。

范文六:医疗保险案例 投稿:胡鐚鐛

案例一:首例医保白内障手术 600元重见光明

【案例描述】日前(3月28日),何氏眼科医院迎来了沈阳市城镇职工基本医疗保险定点医院挂牌后的首例医保患者。老人名叫王景山,今年82岁,一年前患老年性白内障致盲,当得知何氏眼科为基本医疗保险定点医院后决定来何氏眼科接受手术。何伟院长采用国际最先进的小切口超生乳化术,亲自为老人实施了白内障摘除及人工晶体植入手术,术后第二天老人的视力一下子提高到了0.5。而老人由于享受基本医疗保险,个人仅支付费用639元,占所有费用的四分之一。

何氏眼科医院作为第一家民营专科医疗保险定点医院,早在半年前就开始进行不懈的努力,无论是从医疗质量还是服务态度上都更加严格地要求,还加强了医护人员、咨询人员关于基本医疗保险知识的培训,并专门设立了由专家出诊的“城镇职工基本医疗保险诊室”,保证医保患者得到满意的治疗。

沈阳何氏眼科医院确定为城镇职工基本医疗保险定点医院后,为给患者提供和良好的就医环境优质高效的服务,于今年4月开始筹建新的医院大楼并争取年内竣工。同时,还增加了先进的医疗设备。例如:用于白内障手术的术前视力预测仪、人工智能型数字化超生乳化仪;用于准分子激光手术术前检查,提高手术准确度和视觉质量的波前像差仪和干眼仪;确保准分子激光手术后获得最佳视力和视觉效果的数字化调节测量仪和自动云雾机;用于判断视疲劳、老花眼的双眼开放式屈光近点测量仪等;

【案例评析】优质的医疗设施、整洁的环境、亲切的服务,何氏眼科将以更新、更好的形象回报社会各界广大患者多年来的厚爱。

注:患者:王景山,82岁,老年性白内障

单位:沈阳三盟建设集团有限公司

总费用:2515元 其中:个人支付639元 个人账户127元 医保统筹基金为老人支付1749元

案例二:高薪不能代替保险

【案例描述】国际金融报报道:某一从事计算机软件开发的外商独资公司,高薪聘用了一位博士毕业生赵某,担任副总经理。当时,公司董事长在谈到工资待遇时,对赵博士说:“董事会给你定的工资为一万两千元。不过,丑话要说在前头,我们是一家外资公司,之所以工资定得这么高,是因为除了工资以外,再没有其他福利待遇了。像什么医药费报销、养老等问题都得自己解决,公司概不负责。”听了董事长这番话,赵博士心里盘算开了:“这个公司给我的工资的确是够多的,可就是将来万一得了什么大病,或者老了怎么办呢?”但他转念又一想:“我刚30多岁,一般也不会有什么大病,至于养老问题,现在考虑还为时过早。倒不

如趁年轻多挣些钱,实惠。”

工作以后,赵博士为了解除自己的后顾之忧,每月从工资中拿出一千元,向保险公司投了一份养老保险。这样一来,他在这家公司工作,倒也觉得踏实多了。

几个月后,由于赵博士与董事长在公司的经营管理等重大问题上,产生了分歧,被董事长炒了“鱿鱼”。赵博士不服,双方为此打到了劳动争议仲裁委员会。

在劳动争议仲裁委员会,赵博士同时又提出了公司未给他缴纳养老保险的问题,他认为,这也是侵犯他合法权益的行为。但公司董事长抗辩道:“不为你缴纳养老保险,是事先跟你讲好的。你要是不同意,当时可以不干嘛。你既然干了,就说明咱们的协议已经达成,你现在无权反悔。再说,你不是自己已经向保险公司投了养老保险了吗?”

【案例评析】公司是否有权不为赵博士缴纳养老保险?

养老保险是国家为了保障职工退休后的基本生活,而建立的一种社会保障制度,也是社会保险的一种。劳动法中规定:“国家发展社会保险事业,建立社会保险制度,设立社会保险基金,使劳动者在年老等情况下获得帮助和补偿。”劳动法规定的这种社会保险,不同于保险公司的金融保险,主要区别在于:(1)前者是在与用人单位发生劳动关系时,劳动者应享有的权利,但后者却不是;(2)前者是强制性的,即企业和劳动者必须依法参加,而后者是自愿性的,即是否参加,完全凭企业或劳动者自愿。所以,赵博士自己向保险公司投保的养老保险,不能代替社会保险中的养老保险。

本案中,能否因为赵博士当初默许同意公司不参加养老保险,就可以免除公司的责任了呢?不能。因为劳动法第72条中规定:“用人单位和劳动者必须依法参加社会保险,缴纳社会保险费。”这说明,参加社会保险、缴纳社会保险费不光是用人单位的义务,也是劳动者的义务。它是用人单位和劳动者的共同义务。对于劳动者的权利,劳动者当然可以放弃,但是对于义务,就必须履行,他无权放弃。因此,即使劳动者不想参加社会保险也是不行的。

综上,可以看出,该外商公司以高薪来取代职工的养老保险,是违反法律规定的。它不光应该依法为职工缴纳养老保险,还应该同时缴纳失业、大病医疗等政府规定的社会保险。只有这样,才能保障职工的合法权益,并免受因违法而带来的制裁。

案例三:基本医疗保险待遇项目与支付

由于基本医疗保险的条款比较复杂,为了更方便大家理解政策,我们用案例分析来解读。基本医疗保险,所涉及的内容主要分为两大块:门诊和住院。下面我们分别举例说明。

A、住院报销

总的来说,住1级医院比住3级医院的报销比例更高,年龄越大报销比例也越大。

举例一:4.6万元以内的情况

陈某今年40岁,在定点3级医院住院,一次性花掉医疗费3万元(未考虑自费和特殊费用)。那么,通过基本医疗保险,陈某这次能够享受到的报销额度为:

(30000-8084×12%)×[(75+40×0.2)÷100]=29029.92×83%=24094.83元

个人需要负担的费用就是:

30000-24094.83=5905.17元

如果住定点1级医院,能够报销的额度就是:

(30000-8084×5%)×[(75+40×0.2)÷100]=29595.8×83%=24564.51元

个人需要负担的费用就是:

30000-24564.51=5435.49元

举例二:超过4.6万元的情况

刘某今年50岁,在定点3级医院住院,一次性花去医疗费6万元(未考虑自费和特殊费用)。那么,通过公式计算出的应报销基本医疗费为:

(60000-8084×5%)×[(75+50×0.2)÷100]=59029.92×85%=50175.43元

可是按照规定,基本医疗保险在一个自然年度内累计报销额度不能超过本市上年职工平均工资的4倍,成都市目前就是46336元。而刘某通过公式计算出来的应报销费用已超过该上限。

所以,他这次能报销的实际费用为46336元,个人需要承担的费用为:

60000-46336=13664元

B、门诊报销

社保机构为每位参保人员建立了基本医疗保险个人账户。个人账户中的金额,可用于本人在药店刷卡买药,或是门诊医疗费和住院时按规定自付的部分。门诊时,个人账户中没有余额的,由本人以现金支付;有节余的归自己所有,并且可以依法继承。

下面,我们分别就在职职工、退休人员和自由职业者予以说明。

在职职工

首先将个人的缴费(即本人月工资的2%)全部划入个人账户,然后将单位缴费中的一部分也划入个人账户,所以,个人账户月增加额计算公式为:

50岁以下的职工:(本人月工资收入×2%)+(本人月工资收入×0.02%×本人年龄)

50岁及其以上的职工:(本人月工资收入×2%)+(本人月工资收入×0.035%×本人年龄)

举例:王某今年30岁,月工资1000元,每月划入王某个人账户的总金额应为:(1000×2%)+(1000×0.02%×30)=26元

江某今年52岁,月工资1200元,每月划入江某个人账户的总金额应为:(1200×2%)+(1200×0.035%×52)=24+21.84=45.84元

退休人员

个人账户月增加额计算公式为:

本市上年职工月平均工资×2%+本市上年职工月平均工资×0.035%×本人年龄

如果退休人员本人的月基本养老金高于上年职工月平均工资的,以本人月基本养老金为基数计算划入。

举例:张某今年61岁,月基本养老金1000元(高于成都市上年职工平均月工资965元),每月应划入张某个人账户的金额为:

(1000×2%)+(1000×0.035%×61)=41.35元

黄某今年62岁,月基本养老金800元(低于成都市上一年职工平均月工资965元),每月应划入黄某个人账户的金额为:

(965×2%)+(965×0.035%×62)=40.3元

自由职业者

个人账户月增加额计算公式为:

50岁以下:本市上年月平均工资×2%+本市上年月平均工资×0.02%×本人年龄

50岁及其以上:本市上年月平均工资×2%+本市上年月平均工资×0.035%×本人年龄。(成都市的上一年月平均工资为965元)

举例:朱某今年40岁,为自由职业者,每月划入朱某个人账户的总金额应为:

(965×2%)+(965×0.02%×40)=19.3+7.72=27.02元

案例四:他的医药费该不该报销

【案例描述】潘强原系骏马橡胶鞋业公司(以下简称鞋业公司)供销科科长。1985年6月因私自收受回扣被鞋业公司免去科长职务,但仍留在供销科任销售员。

1995年春节期间,潘强带着妻儿前往上海探望父母,在此期间,潘强因急性黄疸性肝炎住进医院,住院治疗18天后出院,共花去医药费54785元人民币。潘强回单位后,持病历、医药费发票等有关单据要求鞋业公司予以报销,鞋业公司以经济困难为由,告知潘强暂缓报销。同年12月,潘强因累计旷工35天被鞋业公司除名。1996年1月5日,潘强再次找到鞋业公司,要求鞋业公司报销其在上海住院期间的医药费用,鞋业公司以潘强看病并非在定点医院及其已被除名为由,拒绝报销医药费用。在多方求助无果的情况下,潘强向市劳动争议仲裁委员会提出仲裁申请,要求被诉人鞋业公司报销医药费54785元人民币。

市劳动争议仲裁委员会受理后,立即组成仲裁庭进行审理,在查明上述事实后,经多次主持调解,双方最终达成调解协议如下:①被诉人鞋业公司报销申诉人在上海期间治病的医药费54785元人民币;②仲裁费用由双方平均分担。

【案例评析】申诉人与被诉人所争议的焦点是:1职工在非定点医院看病能否报销医药费用;2职工被除名以后是否有权报销其除名以前发生的医药费用。

《中华人民共和国劳动保险条例》第13条规定:“疾病、非因工负伤、残废待遇的规定:甲、工人与职员疾病或非因工负伤,在该企业医疗所、医院、特约医院或特约中西医师处医治时,其所需诊疗费、手术费、住院费及普通药费均由企业行政方面或资方负担”。《中华人民共和国劳动保险条例细则修正草案》第49条规定:“实行劳动保险的企业,已设立医疗机构者,应根据必要与可能的情况,充实设备,并应建立健全制度;未建立医疗机构者,应单独或联合设立医疗所或医院;如因条件限制不能设立,应有特约医院或特约中西医师,为病伤工人职员负责医治。所有有关医疗所、医院、特约医院、特约中西医师的一切费用,均由企业行政方面或资方负担。”从上述法律、法规的规定中不难看出:享有劳保待遇的职工,凡是在定点医院(即合同医院)就医所需的医药费用等,可以报销,对于不在定点医院就医所花费的医药费用,是否给予报销,则无明文规定在定点医院就诊方可以享受公费医疗待遇,此点当无异议,但是,对于职工在正当外出期间(如出差、探亲等)因患急性病,在非合同制医院就诊所发生的医药费用等,应该可以报销,其主要理由如下:其一、劳动者在患病、非因工(公)负伤时依法享有劳动保险待遇的权利,对此,《中华人民共和国劳动法》第3条、第73条已有明文规定。其二,对于职工在正当外出期间急性病,仍要求职工回定点医院就诊在实践上难以成立,毕竟急性病不同于一般疾病,如不及进行医治,往往后果难以设想。本案

例中,申诉人潘强原系鞋业公司职工,依然能享有医疗保险待遇的权利,在上海探亲期间患上急性黄疸性肝炎,在上海医治本是十分自然的事情,因所患急性病的特殊性,被诉人有义务为其报销医药费等,片面要求申诉人在患上急性病后赶回企业所在地医治,于情理实难成立。劳动者与用人单位之间的劳动关系是劳动者享有医疗保险待遇的基础,只要劳动关系存在,那么劳动者依法所享有的医疗保险待遇的权利便不能剥夺。本案例中,申诉人潘强要求被诉人制药厂报销的医药费用,是在申诉人潘强除名之前发生的,申诉人在上海就医期间,申诉人与被诉人之间仍存在劳动关系。至于医药费在申诉人被除名之后尚未报销,完全是被诉人一拖再拖所致,责任在被诉人。以劳动关系解除为由拒绝履行劳动关系存续期间产生的法定义务不符合我国劳动法律、法规的有关规定。因此,鞋业公司应当为潘强报销医药费用。

案例五:住院医疗险理赔案

【案例描述】被保险人黄先生因脑瘤于1998年5月22日至1998年6月22日在天坛医院住院治疗,共花费医疗费31735.87元,被保险人在治疗结束后向公司提出索赔申请。

【案例评析】1、 被保险人1996年11月1日投保住院医疗特约,1998年5月22日因患脑瘤住院,超过住院医疗保险特约所限定的90天保险观察期。一般保险公司在该险种条款规定自本特约生效九十日起或续保起开始负保险责任。从特约生效以后九十日这段时间就是保险观察期。保险公司为什么要设定保险观察期呢?保险公司拟订的保险费率是针对健康人群的风险设计的,承担其在投保前,身体健康在投保后患病的风险,有些已患疾病的客户特别渴望得到保险保障,他们往往与健康人群一道向保险公司投保。保险公司在制订费率时没有含盖这部份人的风险。保险费率的厘定是已概率论为基础,它是针对风险的或然性来计算出来。并不包括确定的风险。已患疾病的客户是确定,这部分客户投保,保险公司就必将额外支出大量费用,从而破坏了保险公司的偿付能力,损害广大客户的整体利益。为了克服那些带病投保的客户带来的恶性风险,保险公司采用设定保险观察期的方法。

2、 依据住院医疗保险特约条款规定应赔付的费用包括西药费10328.79元,中成药5元,手术费1466元,化验921.20元,X光2.5元,输氧68元,治疗费13548.94元,房费558元,制剂606.90元,诊疗费155元,CT费2056元,核磁1678元,共计31394.33元,按分档累进计算保险金为(5000-1000)×60% +(20000-5000)×0.7+(31394.33-20000)×0.8=22015.46元。被保险人在向我公司申请理赔前已在平安保险公司理赔10000元,剩余21394.33元医疗费未予赔偿。由于住院医疗保险是补偿型保险,赔付金额不能超过实际花费,因此被保险人在平安公司报销后的余款21394.33元,就是我公司实际赔付额。

案例六:公司合并,参加医疗保险的责任由谁承担

【案例描述】某装饰涂料公司自1999年以来因市场竞争激烈,再加上公司所处地段影响了其业务的开展,几年来效益每况愈下,已经走到了无力支撑的境地。而且从1999年起就因为效益不好而无力支付职工的医疗保险费,致使职工们几年来的医药费无从报销。同处该市的另外一家建材公司看中了该涂料公司的生产场她,提出合并两家公司的建议,2002年,双方经协商成立了装饰材料有限公司。职工们满心欢喜,心想拖欠了两年的医药费终于有报销的地方了,于是找到装饰材料有限公司领导,该领导却说:"我们该级的医疗保险费都缴了,还找我们干什么,去找社会保险部门去。"职工们又找到社会保险部门,才知道新公司并没有帮他们补缴前两年所欠缴的部分,在没有补缴前,他们的医疗费还是不能报销。

【案例评析】

(1)这是一起因公司合并而产生的职工医疗费报销问题。《中华人民共和国公司法》第184条规定:"公司合并时,合并各方的债权、债务,应由合并后存续的公司或者新设的公司承继。"本案中,原装饰涂料公司所欠缴的医疗保险费理应由承接其债权债务关系的装饰材料有限公司来承担,装饰材料有限公司应主动承担职工的医疗保险责任,并及时到医疗保险经办机构补缴原装饰涂料公司职工欠缴的两年的医疗保险费及滞纳金。在这里,社会保险经办机构也有责任督促企业积极缴费,解决好职工的医疗保险问题。以维护社会稳定,促进经济发展。

(2)对类似问题的处理意见。公司合并应遵循《公司法》的原则,而不能以领导说了算。法律责任是任何人都不能推卸的。职工在遇到类似问题的时候,应该大胆地拿起法律的武器,维护自己的合法权益。

案例七:职工在试用期内,可不参加医疗保险吗

【案例描述】李某于2001年1月23日进入一家中外合资公司市场部负责某省市场营销工作。公司口头约定两个月的试用期,试用期满后经考试合格正式签订劳动合同,并享受各种福利待遇,试用期间只发给月基本工资800元,其他概不负责。李某出于求职心切,在没有和公司签订任何书面协议也没有约定具体考核办法的情况下开始正式上班。同年4月8日,按当初的口头约定,李某的试用期应该结束了。可公司通知李某:经考核,李某不能胜任公司市场营销工作。解除了和李某的劳动关系,并结算工资2000元,医疗保险也没有缴纳。李某不服,来到劳动保障部门咨询,试用期内的医疗保险是不是应该由公司缴纳?

【案例评析】(1)李某的问题也是大多数劳动者在求职过程中遇到的问题,一些用人单位往往对试用期的理解有偏差。实际上,试用期也属于合同期的一部分,《关于适用(劳动法)若干问题的解释》(劳部发(19953309号)第二部分第18条明确规定:"劳动者被用人单位录用后,双方可以在劳动合同中约定试用期,试用期庙包括在劳动合同期限内。"也就是说,试用期间,劳动者和用人单位之间也是存在劳动关系的,劳动者的合法权益也应该受到《劳动法》的保护。那么劳动者就应该享受《劳动法》第70条规定的"国家发展社会保险事业,建立社会保险制度,设立社会保险基金,使劳动者在年老、失业、工伤、患病、生育等情况下能获得帮助和补偿"的权利。因此,试用期内用人单位也必须为劳动者缴纳医疗保险费。

本案中,李某和该中外合资公司虽然没有签订劳动合同,但已经存在事实劳动关系,该公司也必须为李某补缴2001年1月23日到4月8日间的医疗保险,当然也包括其他社会保险。

(2)对类似问题的处理意见。约定试用期为用人单位和劳动者进行双向选择提供了方便。但试用期内也必须遵守劳动法的规定,维护劳动者的合法权益。

案例八:破产企业退休人员的医疗保险如何保障

【案例描述】鲁爷爷现年70岁,1987年退休,以前工作过的单位几年前破产被拍卖。鲁爷爷刚退休不久患过一次病,住院四十几天,所有医疗费用由原单位报销。今年鲁爷爷叉患上了急性粒细胞白血病,其家人到区劳动保障局去了解医疗费报销问题。他们的答复是事业单位的退休人员可以享受医疗保险,企业单位退休职工要享受基本医疗保险必须以企业已经参保为前提,因鲁爷爷原单位已经破产,要报销医疗费可能比较困难。

那么,鲁爷爷这种情况下医疗保险费能报销吗?

【案例评析】(1)根据国务院令第259号令《社会保险费征缴暂行条例》第3条第2款之规定,基本医疗保险费的征缴范围包括:国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工,事业单位及其职工,民办非企业单位及其职工,社会团体及其专职人员。由此可以看出,企业属于基本医疗保险的征缴范围。同时,根据国发[1998]44号《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》第6条之规定,退休人员参加基本医疗保险,个人不缴纳基本医疗保险费。但是,退休职工原来所在的企业应当继续为退休人员缴纳医疗保险费。如果缴纳了医疗保险费,退休人员患病时,可以根据规定报销医疗费。

本案中,问题的关键在于,鲁爷爷所在的单位已经破产,无法继续为其缴纳医疗保险费。根据《破产法》第37条第2款之规定,破产财产优先拨付破产费用后,应当先偿付企业所欠职工工资和劳动保险费用。这也就是说,企业在破产后应当从破产财产中提出一部分作为退休人员的医疗保险费。那么,只要已经提取,社会保障部门就应当依法报销鲁爷爷的医疗费。

(2)对类似问题的处理意见。退休人员的医疗保险费由用人单位为其缴纳。如果原单位破产,就应该按破产程序先提取企业职工的劳动保险费。

案例九:下岗人员的医疗保障在哪里

【案例描述】刘老太太最近心里总是感觉沉甸甸的,因为女儿都三十好几的人了,当初好不

容易找到一份工作,没过两年就下岗了,还在到处找新的工作期间就被检查出患有肝炎,刘老太太一下子感觉老了十岁,心想:自己都这么大年纪了到哪里去凑齐女儿的医药费啊!万般无奈之下,刘老太太找到劳动保障部门咨询,这才了解原来女儿是可以享受基本医疗保险待遇的,刘老太太终于松了一口气,说:原来国家并没有忘记下岗职工啊。

【案例评析】(1)刘老太太的事例涉及的是下岗职工医疗保险的问题。党中央、国务院一直非常重视和关心下岗职工的生活问题,明确要求各级党委和政府采取积极措施,切实保障下岗职工的基本生活,保障下岗职工的基本医疗。中共中央、国务院《关于切实做好国有企业下岗职工基本生活保障和再就业工作的通知》(中发[1998]10号)以及劳动保障部与国家经济贸易委员会、财政部等六部委联合下发的《关于加强国有企业下岗职工管理和再就业服务中心建设有关问题的通知》(劳社部发[1998]8号)中都明确规定,下岗职工进入再就业服务中心托管时,由再就业服务中心负责为其缴纳医疗保险费,下岗职工享受相应的医疗保险待遇。没有实行医疗保险制度改革的地区,由再就业服务中心按规定报销下岗职工的基本医疗费用。根据此规定刘老太太的女儿可以在当地再就业服务中心领取基本生活费。同时其养老、医疗保险费也均由再就业服务中心代为缴纳。其缴纳的标准根据《关于加强国有企业下岗职工管理和再就业服务中心建设有关问题的通知》(劳社部发(1998)8号)的规定:"养老、医疗、失业保险费用(包括个人缴费部分),以当地上年度职工平均工资的60%为缴费基数,按规定的缴费比例,由再就业服务中心为进入中心的下岗职工缴纳,其中养老、医疗保险费按规定记入个人账户。"这样,刘老太太的女儿只要参加了医疗保险并缴纳了基本医疗保险费,也可以像其他职工一样享受国家规定的基本医疗保险待遇,看病住院也就不用发愁了。

(2)对类似问题的处理意见。这里提出的下岗职工的医疗保险问题是广大下岗职工普遍关心的问题。下岗职工即使未实现再就业,社会保险经办机构也会开辟个人缴费服务窗口,方便自谋职业者个人缴纳社会保险费。

案例十:铁路职工在哪里参加医疗保险

【案例描述】老王是某市铁路分局劳资部门负责人,听说该市即将实行职工基本医疗保险制度改革,而该分局的全体职工也要参加当地的医疗保险。一天,该市医疗保险经办机构的同志还专程上门下达了缴费通知书。老王对此很不理解,认为该市铁路局隶属于广州铁路局,既然是同一系统,当然执行同一医改政策,所以应该参加广州铁路局的医疗保险,而不应该在该市参保,不然,广州铁路局就无法管理了。那么,老王的理解到底对不对呢?

【案例评析】(1)老王的理解是错误的。其错误在于没有理解基本医疗保险制度的属地管理原则。为什么职工基本医疗保险必须实行属地管理呢?属地管理的实质是社会化管理,这是社会保险的一般原则,而不单纯是医疗保险的原则。实行属地管理就是要改变职工医疗保险由单位自管为社会管理,具体要求有两个方面:一是制度和政策在一定社会群体范围内实行统一;二是基金的筹资和支付由社会保险机构统一经办。医疗保险实行社会化管理,既明确了政府和单位对职工保障所承担的各自责任,减轻单位社会事务负担,也有利于互助共济,·更有利于保证基金及时足额给付。

总结过去养老保险行业统筹的教训,一方面没有减轻企业负担,另一方面共济能力削弱。一

些愿意搞行业统筹的单位,不参加地方保险,主要原因不是不赞同属地管理,而是其收入水平和医疗消费水平普遍高于地方,参加地方社会统筹,必然要增加支出,相应的还会降低其待遇水平。这就需要一方面转变这些单位的思想认识,社会保险的共济性是维持社会保险正常运转的内在要求,今天效益好做些贡献,但市场竞争是无情的,一旦效益不好的时候,就需要这种社会共济,所以这种共济性,既是现实的互助,也是历史的互助。另一方面,各地也要充分考虑这些单位的特点和我国不同单位间消费水平的差异,制定一个适宜的共济水平和解决落实属地管理的具体办法。

基本医疗保险一开始就要实行属地管理,不搞行业统筹,既吸取了行业统筹的教训,也提出了具体落实属地管理的措施,因此,属地管理作为一项原则,任何单位都必须坚持,不能例外。同时,《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》第二部分规定:对铁路、电力、远洋运输等跨地区生产流动性较大的企业及其职工,允许以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。主要是考虑这部分企业及其职工一律对应参加各自所在地区的基本医疗保险,过于分散,存在着管理的难度,也不利于有效利用这类行业的医疗卫生资源和方便职工及时就医。至于如何以相对集中方式异地参加统筹地区的基本医疗保险,《关于铁路系统职工参加基本医疗保险有笑问题的通知》(劳社部发[1999]20号)又规定:"铁路系统所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加统筹地区的基本医疗保险,统一执行所参保统筹地区的社会保险经办机构统一筹集、使用和管理。"老王所在市铁路分局虽然隶属于广州铁路局,但职工工作生活主要地还是在该市,本着方便职工就医的原则也应该在该市参保,所以该市的医疗保险经办机构的做法并没有错。

(2)对类似问题的处理意见。铁路,电力、远洋运输等跨地区生产流动性较大的企业及其职工都允许以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险,所以相关部门的职工要认真地执行当地的医疗保险制度,才能更好地保护自己的权益。

案例十一:驻外机构在哪里投保

【案例描述】某对外进出口公司最近在武汉新设立了一家办事处,专门负责物资采购。办事处成立以后,新招聘了一批员工,小华就是其申的一员。办事处的其他各种待遇都很好,就是有一样让小华不放心,办事处没有为他们参加医疗保险,万一以后身体有个什么病怎么办呢?小华决定把这个问题提出来,劳资科的同志经过认真考虑以后,觉得办事处不是一级独立的法人,当然不能为小华这批人在武汉独立参加基本医疗保险,所以决定在总公司所在地参保。来到总公司的社会保险经办机构,却被告知总公司的员工可以参加本地的基本医疗保险,办事处的员工只能在武汉参加基本医疗保险。劳资科的人员百思不得其解,既然不是独立的法人怎么可以单独参保呢?

【案例评析】(1)这一案例涉及的是基本医疗保险属地管理的原则。《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)第二部分规定:"所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险,执行统一政策,实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。"所以,各用人单位都应该在其所在地的医疗保险经办机构办

理医疗保险,如有成建制的外设办事机构,其外设办事机构不能在隶属机构所在地参加基本医疗保险,而应在其驻地参加基本医疗保险,严格执行属地管理原则。本案例中,该进出口公司的武汉办事处是成建制的外设办事机构,所以不应该在总公司所在地参加基本医疗保险,而应该在其驻地武汉参加基本医疗保险。

(2)对类似问题的处理意见。劳动者要牢牢记住的是,医疗保险是严格按照属地管理原则来执行的。基本医疗保险原则上实行市级统筹,这既考虑了基本医疗保险基金互助共济和抵御风险能力,又考虑了地区间经济发展、医疗消费水平和现实管理水平的差异,是切合我国当前实际的。所以成建制的外设办事机构应该在其驻地参加基本医疗保险。

案例十一:医疗保险缴费基数该如何核定

【案例描述】某高校从《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]叫号)颁布实施以来一直没有参加社会基本医疗保险。2002年5月,劳动保障部门对其下达了催缴通知书。该高校劳资负责人张某发现通知书中核定的缴费基数高出该统筹地区上年度职工年平均工资的200%,这样单位的缴费基数就高了很多,张某对此不服,提出申辩。劳动保障部门并没有采纳张某的申辩意见而下达了行政处理决定书。对此,该高校向所在地法院提出了行政诉讼申请,请求撤销劳动保障部门的行政处理决定书,重新核定其缴费基数。最后法院判决,并没有支持该高校的诉讼请求,那么,劳动保障部门的做法到底对不对呢?

【案例评析】(1)本案例涉及的是基本医疗保险的缴费基数核定问题。从表面上看,缴费基数越高单位的缴费数额越多,好像不合算;不如把多余的钱直接发到职工的口袋里。实际上,工资总额既是缴费基数,也是个人账户的配置基数。降低工资总额,单位缴费固然减少了,职工个人账户却也随着减少。万一以后收入减少患病时的负担就重了。实际上,基本医疗保险费工资基数的核定应以职工上年度实际应发工资为准。该高校的实际应发工资比较高,当然缴费基数就比较高。为了避免单位与单位之间缴费水平差距太大,各地方又为其规定了一定的上下限。一般以当地职工上年度平均工资(社会平均工资)为参数,上限不高于社会平均工资的300%,下限不低于社会平均工资的60%。也就是说,当职工工资总额高于社会平均工资的300%时按300%核定,低于60%时按60%核定。当职工工资总额在社会平均工资的60%至300%之间时,按实际应发工资为基数核定。高校的缴费基数之所以高出该统筹地区社会平均工资的200%,是因为其年平均工资总额较高,但又在规定限额的60%至300%之间,所以按实际应发工资为基数。在这里涉及地方规章问题,我们举例说明。例如湖南省就有相关规定,《湖南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见》(湘政发[1999]15号)第二部分规定:"用人单位职工年平均工资总额为统筹地区上年度职工年平均工资总额300%以上的部分不作缴费基数;低于60%的,以60%为基数缴纳。"也就是说,劳动保障部门对该高校下达的催缴通知书和行政处理决定书并没有错,符合地方规章。该高校应该在指定的时间范围到社会保险经办机构办理缴费手续,否则劳动保障部门可以申请法院强制执行。

(2)对类似问题的处理意见。通过上述案例的阐述读者可以明白,对缴费基数如何核定,《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)已经作出了明确规定,

并不是哪个机关或个人随意决定的。同时,劳动者也不能只看到眼前利益,而应该遵守国家的相关规定。

案例十二:退休人员要缴纳医疗保险费吗?

【案例描述】老汪是原某纺织品进出口公司的退休职工,月基本退休金520元。前段时间,老注去领退休金的时候总觉得少发了十几元钱,头几个月没注意,后来发现每个月都这样,于是来到单位劳资部1门询问,原来全市正在进行医疗保险制度改革,所有的单位必须参加医疗保险,老汪所在的单位也不例外。每月扣除的十几元钱就是扣除的医疗保险费。单位参加医疗保险当然没有错,可是扣除本来就不多的退休金真的让老汪觉得1$疼,那么,老汪的医疗保险费到底应不应该扣呢?

【案例评析】(1)本案例涉及的是退休人员的医疗保险缴费问题。实际上,因为退休人员的医疗费支出更多,而这部分退休人员在医疗改革前个人账户并没有积累,所以国家在制定医疗保险政策的时候对退休人员给予了一定的照顾。《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》第六部分明确规定,退休人员参加基本医疗保险,个人不缴纳基本医疗保险费。所以该纺织品进出口公司扣除老汪的医疗保险费的做法是不正确的。

规定退休人员不缴纳基本医疗保险费:一是社会医疗保险的性质决定的,社会医疗保险要体现互助共济,健康人帮助生病的人,退休职工一般患病较多,是需要社会照顾的脆弱人群;二是为了均衡企业负担,为企业提供公平竞争的机会,参与市场竞争;三是考虑到退休人员在以前的工作期间,已经为社会做出了贡献,退休后收入低,特别是现在已经退休的职工,没有足够的用于医疗支出的积累,医疗负担较重。因此,《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》除规定退休职工个人不缴纳医疗保险费外,还规定了在单位缴费划人个人账户的金额和个人负担医疗费用的比例给予照顾。

该纺织品进出口公司的工作人员由于对政策的了解不够深人才导致了这样的错误。该纺织品进出口公司扣除的老汪的部分医疗保险费要如数返还,同时劳动保障部门要加大医疗保险的宣传力度,避免这样的事情再次发生。

(2)对类似问题的处理意见。实际上,退休人员个人不需要缴纳基本医疗保险费,也不存在单位在以工资总额缴费后再为退休人员缴费的问题。在单基数缴费的原则下(即以工资总额"单基数"作为用人单位的缴费基数,而不包括离退休费用),退休人员应享受的基本医疗保险费用是全体在职职工分担的。因为按单基数缴费,每个单位只要按统一的缴费比例乘以本单位工资总额,就是该单位应缴纳的基本医疗保险费。因此,"不管这个单位有多少退休人员,都不需要另外缴费。那么,退休人员要建立个人账户,统筹基金要支付退休人员基本医疗保险费用,钱从何来呢?就是从单位按工资总额作为缴费基数缴纳的基本医疗保险费用中,由社会保险经办机构按规定比例,为退休人员建立个人账户,对退休人员发生应由统筹基金支付的医疗费用,也同样是由单位缴费建立的统筹基金申支付。实际退休人员基本医疗保险费,无论是建立个人账户的费用,还是需要从统筹基金支付的费用,都是由单位缴费解决的,也就

是由每个在职职工分担的。这充分体现了社会保险的共济原则。

案例十三:个人账户被盗用,责任归谁负

【案例描述】一天,某医疗保险经办机构接到某电信企业职工小肖的举报,称其医疗保险的证、卡均遗失了。工作人员赶紧查询,发现其个人账户资金己经被人分两次支取完毕。小肖对此很气愤,认为医疗机构应该对此承担责任,因为作为职工医疗保险定点医院,有责任对参保职工进行验证施治,正是医疗机构的疏忽才导致其个人账户的两次被盗。那么,到底谁来承担个人账户被盗的损失呢?

【案例评析】(1)这一案例所涉及的是参保职工个人账户被盗用的问题。这一事件的责任应该由市中医医院承担。对参保职工验证施治,是医疗保险政策的一项规定,定点医疗机构必须将此制度落实到每个接诊医生。作为职工医疗保险定点医院,有责任、有义务遵守医疗保险的各项规章制度,认真检查就诊人员的证件资料,以防止冒名顶替的现象发生。该案中,接诊医生的疏忽大意,为冒名就医者提供了可乘之机,致使小肖的个人账户资金两次被人支取。

(2)对类似问题的处理意见。在我们的实际生活中,一方面根据有关规定,医疗保险经办机构有权向定点医院追回被冒名支取的费用;另一方面,作为参保职工要增强自我保护意识,一旦发现自己的证(卡)丢失就要到医疗保险经办机构挂失,以确保个人账户资金的安全性。

案例十四:个人账户的资金可以跨统筹地区转移吗

【案例描述】小何是某家电品牌代理人,原来根据公司的安排担任西北地区的代理。由于小何工作扎实,又善于推销经营,两年下来给公司拿下了很多业务。总公司决定,把小何调到业务量更大,市场前景更好的东南地区。这对于小何来说应该是一件好事情,可是对于医疗保险的个人账户问题,小何却犯愁了,到底个人账户能不能随之转移呢?带着疑问,小何来到了劳动保障部门。

【案例评析】(1)本案例涉及的是个人账户是否能跨统筹地区转移的问题。职工调动时,个人账户资金如何处理,国家还没有明确的规定。实际操作过程中,职工在职期间跨统筹地区转换工作单位时,医疗保险关系随之转迁,那么个人账户资金也可以随同转移。可由医疗保险经办机构开出个人账户资金转移通知书并划转到新的统筹地区,如果调入地区还没有开展职工医疗保险,可以现金形式支付个人账户资金,并注销其个人账户。本案中,小何也不用担心,只要带齐相关证明和证件到医疗保险经办机构办理有关手续,医疗保险经办机构会根据上述情况为其办理个人账户转移事宜的。

(2)对类似问题的处理意见。职工在跨统筹地区转移时,不仅医疗保险,养老保险和失业保险的个人账户也能随之转迁。

案例十五:体检费能报吗

【案例描述】老王是某勘查队的退休职工,因为工作的影响,身体一直不太好,所以很注意保养。这天又到了检查身体的时候,老王被检查出肺部有异物,情绪很低落的他来到医疗保险经办机构报销体检费用。当经办机构工作人员告诉他体检费不能报销时,老王觉得事事都跟他作对一样,更加郁闷了。经办机构工作人员见他情绪低落,认真向他解释了不能报销的原因,老王这才解开了心结。

【案例评析】(1)本案例涉及的是健康体检等诊疗项目是否属于基本医疗保险支付范围的问题。《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》(劳社部发[1999]22号)中关于基本医疗保险不予支付费用的非疾病治疗项目类有:(a)各种美容、健康项目以及非功能性的整容、矫形手术等;(b)各种减肥、增胖、增高项目;(c)各种健康体检;(d)各种预防、保健性的诊疗项目;(e)各种医疗咨询、医疗鉴定。实际上,基本医疗保险诊疗项目是指:临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗。对于其他一些非临床诊疗必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的项目,基本医疗保险不予支付。因此,本案中老王的体检费明显属于特需医疗服务诊疗项目,因而按规定是不能从基本医疗保险基金中支付的。

(2)对类似问题的处理意见。本案中经办机构的工作人员的工作态度起到了很大的作用。这就要求社会保险经办机构的工作人员要树立为民服务的思想,做好广大劳动者的服务工作。

案例十六:出差住了院,费用该咋办?

【案例描述】陈某是某酒厂参保职工,2003年8月,陈某来到其管辖的东北地区出差,制定当地的营销计划。刚到沈阳,陈某觉得腹部绞疼,送到医院检查为急性阑尾炎,必须马上动手术。陈某别无选择,只好就诊。8天后,陈某病愈出院,共花掉医疗费4000元。可拿着医院的一大堆就诊单,陈某心里犯愁了,听说参保人员外地就医必须先与医疗保险机构联系,自己突发症状,来不及联系,医疗费用能报销吗?

【案例评析】(1)本案例涉及的是参保职工异地就医费用如何报销的问题。因工外出人员就医有两种特殊性:一是不在其统筹地区的定点医疗机构就诊;二是不能办理相关的审批手续。根据《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》(劳社部发[1999]14号)第12条的规定:"参保人员应在选定的定点医疗机构就医,并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。除急诊和急救外,参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费

用,不得由基本医疗保险基金支付。"所以,一般来说,异地就医在非急诊情况下,应先与其参保地医疗保险经办机构取得联系;在急诊的情况下,可就近诊治。治疗后,凭治疗医院出具的有效凭证回医疗保险经办机构按规定报销。本案例中陈某是在因公出差过程中,突发急性阑尾炎而就近住院的,病情的突发不容许他按正常途径申报就诊。因此,医疗保险经办机构应该承认陈某的这笔医疗费用,并在审查相关凭证的基础上予以报销。

(2)对类似问题的处理意见。劳动者在遇到类似问题的时候,要做好解释工作。同时,医疗保险经办机构的工作人员也应该理解劳动者的难处。但一般情况下异地就诊的参保人员必须先向医疗保险经办机构进行申报,申报通过后方能异地就诊。

案例十七:如此病休怎么行?

【案例描述】2003年4月9日,某市劳动争议仲裁委员会接到该市某糖酒副食品有限公司的仲裁申请,要求该公司职工田某返还公司支付给他的医疗费,并解除和田某的劳动关系。原来,田某是该公司的合同制工人,1985年进入该公司至今。2002年1月,田某向公司提出了病休申请,称其患了肺结核需要在家休养,并出示了医院证明,公司同意了其病休申请。2003年1月,田某在休假一年后拿着医院的康复证明,要求复工。征得公司同意后,田某又回到公司上班。一周后,田某再次来到公司人事部,称其旧病复发,再次要求病休,并要求重新计算其病假时间。后公司领导了解到田某2003年1月时,并没有康复,而是买通医生开具了假的康复证明,并且在病休期间也没有真正在家休养,而是又在另一家公司任职。公司多次派人劝其回公司上班,田某自以为自己是在病假期间内,其行为不受公司约束,所以对领导的劝告不予理睬。于是,该糖酒副食品有限公司来到劳动争议仲裁委员会申请仲裁,要求田某返还公司支付的医疗费,并解除和他的劳动关系。劳动争议仲裁委员会经过调查取证后,支持了该公司的要求。

【案例评析】(1)本案是涉及企业职工病假待遇的问题。田某在其规定的医疗期未满时要求复工,尔后又称其旧病复发,要求重新计算病假时间,本是想多争取一些病假时间,以方便在另一工作单位任职。关于享受病假工资或疾病救济费的职工复工后旧病复发该如何处理的问题,在《中华全国总工会劳动保险部关于劳动保险问题解答》(1964年4月)里作出了解释:"职工病愈复工时,最好规定一个试工期,在试工期内旧病复发,试工前后的病假应连续计算。如果本单位没有规定试工期,职工确实病愈真正恢复健康,经医生证明可以复工,复工后,因工作过于劳累旧病复发,其病假时间可以重新计算。如果查其病本来就没有好,而是有意要求医生开具复工证明,提前复工,以便继续领取病假工资,其上班几天后又请病假,应将其复工前的病休时间与复工后的病休时间连续计算。"原劳动部在劳险字[199214号文件中规定,"坚持和完善企业伤病职工的休假和复工制度„„及时通知已恢复劳动能力的职工按时复工;要加强企业劳动纪律,对逾期不复工或不服从工作安排的,可停发伤病保险待遇,并按旷工处理。""企业伤病休假职工不得从事有收人的活动。机关、事业单位、社会团体和企业不得聘用伤病休假职工。对利用伤病假从事有收入活动的职工,要停止其伤病保险待遇,不予报销医疗费,并限期返回原单位复工。经批评教育不改的,可按《企业职工奖惩条例》和辞退违纪职工的规定处理。"

所以,仲裁委员会的裁决是对的,田某应该返还公司支付给他的医疗费,同时接受公司解除劳动关系的处理。

(2)对类似问题的处理意见。通过这个案例我们明白,职工在病假期间是不可以从事有收入的工作的,这和职工下岗进入再就业服务中心领取生活费的情况完全不同。病假期间应该安安心心的养病,以期早日康复。

案例十八:医疗期末满岂能终止劳动合同

【案例描述】范某与某市国营某某商店于1989年5月26日签订了为期7年的劳动合同。1996年3月29日,范某因患乙型肝炎到某市医科大学附属医院住院治疗,由该国营商店预付住院费3000元。同年4月26日,该商店劳资科书面通知范某家属,范某的劳动合同将于1996年5月26日期满,合同到期自行终止,商店不再续签合同,医疗费亦止于合同终止日。范某获悉后,向主治医师询问自己病情。医师告知他尚要到6月中旬才能出院;随后,医院住院科又向他下达了催款单,范某医疗费用将于5月13日用完,请再预付医疗费4000元。1996年5月26日,商店以"劳动合同期满"为由,行文通知与范某终止劳动合同,医疗费停止支付。范某不服,向当地劳动争议仲裁委员会申请仲裁。

【案例评析】(1)医疗期是指企业职工因患病或非因工负伤停止工作治病休息,又不得解除劳动合同的时限。

企业职工因患病或非因工负伤,需要停止工作医疗时,根据本人实际参加工作年限和在本单位工作年限,给予3个月到24个月的医疗期。《中华人民共和国劳动法》第29条第2款规定:"劳动者患病或者负伤,在规定医疗期内的,用人单位不得根据本法第二十六条和第二十七条的规定解除劳动合同。"国家劳动部《关于贯彻执行(中华人民共和国劳动法)若干问题的意见》

第34条规定:"除劳动法第25条规定的情形外,劳动者在医疗期、孕期、产期和哺乳期内,劳动合同期限届满时,用人单位不得终止劳动合同。劳动合同的期限应自动延续至医疗期、孕期、产期和哺乳期期满为止。"

《国营企业实行劳动合同制暂行规定》第14条第4项规定:"劳动合同制工人患病或非因工负伤,在规定医疗期内,企业不得解除劳动合同。"第20条规定:"劳动合同制工人患病或非因工负伤,按其在本单位工作时间的长短,给予3个月至1年的医疗期,在医疗期内,其医疗待遇和病假工资与所在企业原固定工人同等对待。"第23条第1款规定:"劳动合同制工人因合同期满„„,解除劳动合同时,企业应当按其在企业工作年限,年满1年发给相当于本人标准工资1个月的生活补助费。"

《关于(国营企业实行劳动合同制暂行规定)若干问题的解答意见》第12条规定:"按照《国营企业实行劳动合同制暂行规定》第十四条第(三)项规定,劳动合同制工人患病或非因工负伤,在规定医疗期内,企业不得解除劳动合同。"因此劳动合同制工人患病或非因工负伤时,

合同期虽满,但医疗期未满的,企业亦不能解除劳动合同,必须延续到医疗期满。

《中华人民共和国劳动保险条例》第13条甲款规定,工人与职员患病或非因工负伤,在该企业医疗所、医院、特约医院或特约中西医师处医疗时,其所需诊疗费、手术费、住院费及普通药费均由企业行政方面域资方负担。

本案中的范某患病住院治疗,"医疗期末满,该国营商店就自行终止劳动合同,停止支付包括住院医疗费在内的医疗期待遇,明显违背上述规定,应当纠正。

(2)对类似问题的处理意见。《劳动法》及其他相关法律法规明确规定了,劳动者因患病或非因工负伤停止工作,在医疗期内,企业不得解除劳动合同,这是保障劳动者合法权益的一个重要措施。任何企业都不得利用各种借口,变相或随意解除医疗期内职工的劳动合同。

案例十九:试用员工也有权享受医疗期

【案例描述】楚某到某日用化学厂应聘成功后,与该厂签订了5年期的劳动合同。合同申约定:前3个月为试用期。

刚上班的第10天晚上,楚某和妻子下班后一同前往幼儿园接女儿回家。走到自己家楼下时天色已黑,加之楼道内的电灯损坏,楚某只能抱着女儿摸黑上楼。可就在上楼时楚某突然一滑,致使身体重心失控,跌倒后滚落到楼下,造成右腿骨折,怀里抱着的孩子也受了重伤。妻子赶紧喊来邻居,把楚某和孩子送进了附近的医院。

就在楚某住院治疗期间「日用化学厂以合同试用期内楚某出现意外,身体状况己不符合工厂的要求为由,决定解除与楚某签订的劳动合同,并拒绝为楚某负担医疗费用。

楚某得知日用化学厂的这个决定后非常不满。他认为,厂方在其受伤未愈的情况下,既不为其支付医疗费用,又解除劳动合同,违反了劳动法的规定。一气之下,

躺在病床上的楚某当即委托了自己的妻子作为代理人,向当地劳动争议仲裁委员会提出了仲裁请求:(1)要求撤销日用化学厂作出的与本人解除劳动合同的决定,恢复双方的劳动合同关系。(2)要求日用化学厂按照厂内医疗费报销规定为本人报销医疗费。(3)要求日用化学厂给予本人3个月的医疗期。

日用化学厂的领导对楚某提出的仲裁请求持反对意见,认为楚某在试用期内非因工负伤,造成骨折后需要住院治疗,此时其身体状况已经不符合工厂的要求,所以,厂方有权与他解除劳动合同。又因为楚某在试用期,不是本厂正式职工,所以也不应当享受医疗期和医疗费报销待遇。那么,日用化学厂的观点到底对不对呢?

【案例评析】(1)根据劳动法的规定,医疗期是指企业职工因患病或非因工负伤停止工作治病

休息,不得解除劳动合同的时限。劳动部在《企业职工患病或非因工负伤医疗期的规定》(劳部发[1994]479号)第3条规定:"企业职工因患病或非因工负伤,需要停止工作医疗时,根据本人实际参加工作年限和在本单位工作年限,给予3个月到24个月的医疗期;实际工作年限10年以下的,在本单位工作年限5年以下的为3个月。"

可见,医疗期并不以试用期为否定条件,而是以职工在用人单位工作时间的长短来决定其享受的医疗期待遇。因此,无论是否在试用期内,只要劳动者患病或非因工负伤,至少应该享受3个月的医疗期待遇。

本案中,日用化学厂以"楚某在试用期内,"不是正式职工"为由,主张楚某不应当享受医疗期待遇,是不正确的。该厂应当给予楚某3个月的医疗期,并应根据《劳动法》第29条的规定,在楚某享受医疗期期间不解除劳动合同。

另外,由于当地还没有实行医疗保险社会统筹;企业还应当负担职工的部分医疗费,日用化学厂应当按照本单位医疗报销制度中的有关规定,为楚某报销部分医疗费。同时,在楚某享受治病的医疗期期间,还应按照国家规定向其支付病假工资。

(2)对类似问题的处理意见。试用期是包含在劳动合同期内的,试用期内劳动者照样享受各种劳动保险待遇,用人单位不得以劳动者在试用期为由便拒绝履行其义务。

案例二十:医生违规,谁来管理

【案例描述】某农资公司职工康某因患肺炎在定点医院住院,病愈结算时共花费6000多元。康某没有多想,来到医疗保险经办机构报销,经审核发现:主管医生有"搭车"开药、

滥用大型物理检查及重复检查现象。康某称:这些情况他完全不知道,那么相关责任也应该由医院承担。

【案例评析】(1)这是关于定点医院及医务人员违规时的管理问题。为了搞好医疗改革工作,必须建立"医患管"三方相互监督、相互制约的管理机制。医疗保险经办机构为了保护参保职工的合法权利,与定点医疗机构签订了服务合同,明确了双方责任、权利和义务,对定点医疗机构及医务人员的违规行为,医疗保险经办机构有权处理。《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》(劳社部发[1999]16号)第17条明确规定:"劳动保障行政部门要组织卫生、物价等有关部门加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督检查。对违反规定的定点医疗机构,劳动保障行政部门可视不同情况,责令其限期改正,或通过卫生行政部门给予批评,或取消定点资格。"

(2)对类似问题的处理意见。医疗保险经办机构应该加强对定点医疗机构的医疗服务情况的监督检查,对该定点医疗机构及医务人员可视不同情况责令其限期改正或会同卫生行政管理部门给予批评或取消其定点资格,对发生的不合理医疗费用应予追回并给予行政处罚。

案例二十一:“临时工”是否拥有社会医疗保障权?

【案例描述】林红毕业于某职业技术学院,2002年经朋友介绍来到南方某城市,在一家电子公司做打单员,双方口头约定以完成的工作量多少来计算报酬。3个月后的一天,林红在上班时间突发阑尾炎,公司迅速将她送到附近医院治疗,并垫付了住院费2000元。不久后,林红病愈出院,急忙赶到公司上班。公司财务处通知她这个月的工资被扣除2000元,抵销公司垫付的住院费。林红忙拿出住院时的各种帐单要求公司财务报销,却被告知林红是公司的临时聘用人员,而对“临时工”的医药费公司是不予报销的,公司从成立以来就没有这个先例。林红又来到该市医疗保险经办机构查询,发现公司也没有给林红这批临时工投保。

案例二十二: 民营医院是否能成为医疗保险定点医院?

【案例描述】沈阳何氏眼科医院是 1996 年由留日归国医学博士何伟创办的一家大型非营利性眼科专科医院,医疗保险定点医院, HTH 世界国际保健会会员医院,现已发展成为集医疗、教育、科研、保健、公益和国际交流与合作于一身的综合性医疗机构和东北地区最大的眼科医院,运用国际水平的医疗技术和高精度数字化医疗设备,权威治疗白内障、近视、儿童斜弱视、青光眼、糖尿病眼病、视网膜脱落等疾病,并且设有眼库和可以实施角膜移植手术。医院建院以来在政府各级部门和残联、红十字会、青联等组织的支持下,一直致力于社会性防盲治盲工作和社会公益事业,无偿的扶贫帮困助残白内障复明手术完成了1200 余例,2001 年 6 月份成立的社区医疗部,至今已免费普查 12 万余人。

案例二十三: 看病贵问题是否能解决?

【案例描述】针对当前群众看病难、看病贵现象,武广华(济宁医学院附属医院院长),积极推动医疗改革,首次在全国实行看病限价重大举措,彻底改变了医院现行的按项目预付费的做法。在确实保证医疗质量与安全的前提下,目前,医院已经对128种疾病实行限价,占常见病、多发病的70%,仅这一项,比社会平均医疗费用降低30%,切实减轻了病人的负担。同时,这一举措对降低医疗成本,规范医疗行为、提高医疗质量、构建和谐的医患关系,深化医疗改革起到了重要作用,并取得了良好的社会效益。同时,这一改革成果将可能在业内推行。

2004 年 4 月,武广华向社会公开承诺:济宁医学院附属医院首批对 69 种常见病实行单病种限价收费。单病种限价是指对单一病种从确诊入院,经检查治疗到治愈出院限定最高医疗费用。在一个医院里一次性推出如此大规模的单病种限价收费,这在国内尚属首次,引起了业内外的广泛关注。两个月以后,山东省卫生厅组织 20 家医疗机构共同向社会承诺:不收红包、回扣,不开大处方,不乱收费,从根源上治理医疗行业的不正之风。

2005 年, 济宁医学院附属医院单病种限价收费扩大到 128 种,占常见多发病的 70 %。同年,武广华率领医院带头压缩行政开支,在旧房内办公,不安装空调,挤出100万元设立慈善救助基金,实施爱心医疗救助工程。面向全国免费手术治疗100名特困家庭3—15周岁先天性心脏病患者。目前已经完成99例,12初将完成另外一例。2006年,此项救助工程将继续执行。

敢于冲破医院管理的旧有模式,面向全国大范围推出了单病种限价;救助社会弱势群体,开展“爱心医疗救助工程”,让100位儿童重获健康身体。他们就是由济宁医学院附属医院武广华院长领导的团队,以最朴实的行动感动着最需要帮助的病人。

范文七:医疗保险案例 投稿:薛筙筚

医疗保险案例

医疗保险案例

案例一:首例医保白内障手术 600元重见光明

【案例描述】日前(3月28日),何氏眼科医院迎来了沈阳市城镇职工基本医疗保险定点医院挂牌后的首例医保患者。老人名叫王景山,今年82岁,一年前患老年性白内障致盲,当得知何氏眼科为基本医疗保险定点医院后决定来何氏眼科接受手术。何伟院长采用国际最先进的小切口超生乳化术,亲自为老人实施了白内障摘除及人工晶体植入手术,术后第二天老人的视力一下子提高到了0.5。而老人由于享受基本医疗保险,个人仅支付费用639元,占所有费用的四分之一。

何氏眼科医院作为第一家民营专科医疗保险定点医院,早在半年前就开始进行不懈的努力,无论是从医疗质量还是服务态度上都更加严格地要求,还加强了医护人员、咨询人员关于基本医疗保险知识的培训,并专门设立了由专家出诊的“城镇职工基本医疗保险诊室”,保证医保患者得到满意的治疗。

沈阳何氏眼科医院确定为城镇职工基本医疗保险定点医院后,为给患者提供和良好的就医环境优质高效的服务,于今年4月开始筹建新的医院大楼并争取年内竣工。同时,还增加了先进的医疗设备。例如:用于白内障手术的术前视力预测仪、人工智能型数字化超生乳化仪;用于准分子激光手术术前检查,提高手术准确度和视觉质量的波前像差仪和干眼仪;确保准分子激光手术后获得最佳视力和视觉效果的数字化调节测量仪和自动云雾机;用于判断视疲劳、老花眼的双眼开放式屈光近点测量仪等;

【案例评析】优质的医疗设施、整洁的环境、亲切的服务,何氏眼科将以更新、更好的形象回报社会各界广大患者多年来的厚爱。

注:患者:王景山,82岁,老年性白内障

单位:沈阳三盟建设集团有限公司

总费用:2515元 其中:个人支付639元 个人账户127元 医保统筹基金为老人支付1749元

案例二:高薪不能代替保险

【案例描述】国际金融报报道:某一从事计算机软件开发的外商独资公司,高薪聘用了一位博士毕业生赵某,担任副总经理。当时,公司董事长在谈到工资待遇时,对赵博士说:“董事会给你定的工资为一万两千元。不过,丑话要说在前头,我们是一家外资公司,之所以工资定得这么高,是因为除了工资以外,再没有其他福利待遇了。像什么医药费报销、养老等问题都得自己解决,公司概不负责。”听了董事长这番话,赵博士心里盘算开了:“这个公司给我的工资的确是够多的,可就是将来万一得了什么大病,或者老了怎么办呢?”但他转念又一想:“我刚30多岁,一般也不会有什么大病,至于养老问题,现在考虑还为时过早。倒不如趁年轻多挣些钱,实惠。”

工作以后,赵博士为了解除自己的后顾之忧,每月从工资中拿出一千元,向保险公司投了一份养老保险。这样一来,他在这家公司工作,倒也觉得踏实多了。

几个月后,由于赵博士与董事长在公司的经营管理等重大问题上,产生了分歧,被董事长炒了“鱿鱼”。赵博士不服,双方为此打到了劳动争议仲裁委员会。

在劳动争议仲裁委员会,赵博士同时又提出了公司未给他缴纳养老保险的问题,他认为,这也是侵犯他合法权益的行为。但公司董事长抗辩道:“不为你缴纳养老保险,是事先跟你讲好的。你要是不同意,当时可以不干嘛。你既然干了,就说明咱们的协议已经达成,你现在无权反悔。再说,你不是自己已经向保险公司投了养老保险了吗?”

【案例评析】公司是否有权不为赵博士缴纳养老保险?

养老保险是国家为了保障职工退休后的基本生活,而建立的一种社会保障制度,也是社会保险的一种。劳动法中规定:“国家发展社会保险事业,建立社会保险制度,设立社会保险基金,使劳动者在年老等情况下获得帮助和补偿。”劳动法规定的这种社会保险,不同于保险公司的金融保险,主要区别在于:(1)前者是在与用人单位发生劳动关系时,劳动者应享有的权利,但后者却不是;(2)前者是强制性的,即企业和劳动者必须依法参加,而后者是自愿性的,即是否参加,完全凭企业或劳动者自愿。所以,赵博士自己向保险公司投保的养老保险,不能代替社会保险中的养老保险。

本案中,能否因为赵博士当初默许同意公司不参加养老保险,就可以免除公

司的责任了呢?不能。因为劳动法第72条中规定:“用人单位和劳动者必须依法参加社会保险,缴纳社会保险费。”这说明,参加社会保险、缴纳社会保险费不光是用人单位的义务,也是劳动者的义务。它是用人单位和劳动者的共同义务。对于劳动者的权利,劳动者当然可以放弃,但是对于义务,就必须履行,他无权放弃。因此,即使劳动者不想参加社会保险也是不行的。

综上,可以看出,该外商公司以高薪来取代职工的养老保险,是违反法律规定的。它不光应该依法为职工缴纳养老保险,还应该同时缴纳失业、大病医疗等政府规定的社会保险。只有这样,才能保障职工的合法权益,并免受因违法而带来的制裁。

案例三:基本医疗保险待遇项目与支付

由于基本医疗保险的条款比较复杂,为了更方便大家理解政策,我们用案例分析来解读。基本医疗保险,所涉及的内容主要分为两大块:门诊和住院。下面我们分别举例说明。

A、住院报销

总的来说,住1级医院比住3级医院的报销比例更高,年龄越大报销比例也越大。

举例一:4.6万元以内的情况

陈某今年40岁,在定点3级医院住院,一次性花掉医疗费3万元(未考虑自费和特殊费用)。那么,通过基本医疗保险,陈某这次能够享受到的报销额度为:

(30000-8084×12%)×[(75+40×0.2)÷100]=29029.92×83%=24094.83元

个人需要负担的费用就是:

30000-24094.83=5905.17元

如果住定点1级医院,能够报销的额度就是:

(30000-8084×5%)×[(75+40×0.2)÷100]=29595.8×83%=24564.51元

个人需要负担的费用就是:

30000-24564.51=5435.49元

举例二:超过4.6万元的情况

刘某今年50岁,在定点3级医院住院,一次性花去医疗费6万元(未考虑自费和特殊费用)。那么,通过公式计算出的应报销基本医疗费为:

(60000-8084×5%)×[(75+50×0.2)÷100]=59029.92×85%=50175.43元

可是按照规定,基本医疗保险在一个自然年度内累计报销额度不能超过本市上年职工平均工资的4倍,成都市目前就是46336元。而刘某通过公式计算出来的应报销费用已超过该上限。

所以,他这次能报销的实际费用为46336元,个人需要承担的费用为: 60000-46336=13664元

B、门诊报销

社保机构为每位参保人员建立了基本医疗保险个人账户。个人账户中的金额,可用于本人在药店刷卡买药,或是门诊医疗费和住院时按规定自付的部分。门诊时,个人账户中没有余额的,由本人以现金支付;有节余的归自己所有,并且可以依法继承。

下面,我们分别就在职职工、退休人员和自由职业者予以说明。 在职职工

首先将个人的缴费(即本人月工资的2%)全部划入个人账户,然后将单位缴费中的一部分也划入个人账户,所以,个人账户月增加额计算公式为:

50岁以下的职工:(本人月工资收入×2%)+(本人月工资收入×0.02%×本人年龄)

50岁及其以上的职工:(本人月工资收入×2%)+(本人月工资收入×0.035%×本人年龄)

举例:王某今年30岁,月工资1000元,每月划入王某个人账户的总金额应为:(1000×2%)+(1000×0.02%×30)=26元

江某今年52岁,月工资1200元,每月划入江某个人账户的总金额应为:(1200×2%)+(1200×0.035%×52)=24+21.84=45.84元

退休人员

个人账户月增加额计算公式为:

本市上年职工月平均工资×2%+本市上年职工月平均工资×0.035%×本人年龄

如果退休人员本人的月基本养老金高于上年职工月平均工资的,以本人月基本养老金为基数计算划入。

举例:张某今年61岁,月基本养老金1000元(高于成都市上年职工平均月工资965元),每月应划入张某个人账户的金额为:

(1000×2%)+(1000×0.035%×61)=41.35元

黄某今年62岁,月基本养老金800元(低于成都市上一年职工平均月工资965元),每月应划入黄某个人账户的金额为:

(965×2%)+(965×0.035%×62)=40.3元

自由职业者

个人账户月增加额计算公式为:

50岁以下:本市上年月平均工资×2%+本市上年月平均工资×0.02%×本人年龄

50岁及其以上:本市上年月平均工资×2%+本市上年月平均工资×0.035%×本人年龄。(成都市的上一年月平均工资为965元)

举例:朱某今年40岁,为自由职业者,每月划入朱某个人账户的总金额应为:

(965×2%)+(965×0.02%×40)=19.3+7.72=27.02元

案例四:他的医药费该不该报销

【案例描述】潘强原系骏马橡胶鞋业公司(以下简称鞋业公司)供销科科长。1985年6月因私自收受回扣被鞋业公司免去科长职务,但仍留在供销科任销售员。

1995年春节期间,潘强带着妻儿前往上海探望父母,在此期间,潘强因急性黄疸性肝炎住进医院,住院治疗18天后出院,共花去医药费54785元人民

币。潘强回单位后,持病历、医药费发票等有关单据要求鞋业公司予以报销,鞋业公司以经济困难为由,告知潘强暂缓报销。同年12月,潘强因累计旷工35天被鞋业公司除名。1996年1月5日,潘强再次找到鞋业公司,要求鞋业公司报销其在上海住院期间的医药费用,鞋业公司以潘强看病并非在定点医院及其已被除名为由,拒绝报销医药费用。在多方求助无果的情况下,潘强向市劳动争议仲裁委员会提出仲裁申请,要求被诉人鞋业公司报销医药费54785元人民币。

市劳动争议仲裁委员会受理后,立即组成仲裁庭进行审理,在查明上述事实后,经多次主持调解,双方最终达成调解协议如下:①被诉人鞋业公司报销申诉人在上海期间治病的医药费54785元人民币;②仲裁费用由双方平均分担。

【案例评析】申诉人与被诉人所争议的焦点是:1职工在非定点医院看病能否报销医药费用;2职工被除名以后是否有权报销其除名以前发生的医药费用。

《中华人民共和国劳动保险条例》第13条规定:“疾病、非因工负伤、残废待遇的规定:甲、工人与职员疾病或非因工负伤,在该企业医疗所、医院、特约医院或特约中西医师处医治时,其所需诊疗费、手术费、住院费及普通药费均由企业行政方面或资方负担”。《中华人民共和国劳动保险条例细则修正草案》

第49条规定:“实行劳动保险的企业,已设立医疗机构者,应根据必要与可能的情况,充实设备,并应建立健全制度;未建立医疗机构者,应单独或联合设立医疗所或医院;如因条件限制不能设立,应有特约医院或特约中西医师,为病伤工人职员负责医治。所有有关医疗所、医院、特约医院、特约中西医师的一切费用,均由企业行政方面或资方负担。”从上述法律、法规的规定中不难看出:享有劳保待遇的职工,凡是在定点医院(即合同医院)就医所需的医药费用等,可以报销,对于不在定点医院就医所花费的医药费用,是否给予报销,则无明文规定在定点医院就诊方可以享受公费医疗待遇,此点当无异议,但是,对于职工在正当外出期间(如出差、探亲等)因患急性病,在非合同制医院就诊所发生的医药费用等,应该可以报销,其主要理由如下:其一、劳动者在患病、非因工(公)负伤时依法享有劳动保险待遇的权利,对此,《中华人民共和国劳动法》第3条、第73条已有明文规定。其二,对于职工在正当外出期间急性病,仍要求职

工回定点医院就诊在实践上难以成立,毕竟急性病不同于一般疾病,如不及进行医治,往往后果难以设想。本案例中,申诉人潘强原系鞋业公司职工,依然能享有医疗保险待遇的权利,在上海探亲期间患上急性黄疸性肝炎,在上海医治本是十分自然的事情,因所患急性病的特殊性,被诉人有义务为其报销医药费等,片面要求申诉人在患上急性病后赶回企业所在地医治,于情理实难成立。劳动者与用人单位之间的劳动关系是劳动者享有医疗保险待遇的基础,只要劳动关系存在,那么劳动者依法所享有的医疗保险待遇的权利便不能剥夺。本案例中,申诉人潘强要求被诉人制药厂报销的医药费用,是在申诉人潘强除名之前发生的,申诉人在上海就医期间,申诉人与被诉人之间仍存在劳动关系。至于医药费在申诉人被除名之后尚未报销,完全是被诉人一拖再拖所致,责任在被诉人。以劳动关系解除为由拒绝履行劳动关系存续期间产生的法定义务不符合我国劳动法律、法规的有关规定。因此,鞋业公司应当为潘强报销医药费用。

案例五:住院医疗险理赔案

【案例描述】被保险人黄先生因脑瘤于1998年5月22日至1998年6月22日在天坛医院住院治疗,共花费医疗费31735.87元,被保险人在治疗结束后向公司提出索赔申请。

【案例评析】1、 被保险人1996年11月1日投保住院医疗特约,1998年5月22日因患脑瘤住院,超过住院医疗保险特约所限定的90天保险观察期。一般保险公司在该险种条款规定自本特约生效九十日起或续保起开始负保险责任。从特约生效以后九十日这段时间就是保险观察期。保险公司为什么要设定保险观察期呢?保险公司拟订的保险费率是针对健康人群的风险设计的,承担其在投保前,身体健康在投保后患病的风险,有些已患疾病的客户特别渴望得到保险保障,他们往往与健康人群一道向保险公司投保。保险公司在制订费率时没有含盖这部份人的风险。保险费率的厘定是已概率论为基础,它是针对风险的或然性来计算出来。并不包括确定的风险。已患疾病的客户是确定,这部分客户投保,保险公司就必将额外支出大量费用,从而破坏了保险公司的偿付能力,损害广大客户的

整体利益。为了克服那些带病投保的客户带来的恶性风险,保险公司采用设定保险观察期的方法。

2、 依据住院医疗保险特约条款规定应赔付的费用包括西药费10328.79元,中成药5元,手术费1466元,化验921.20元,X光2.5元,输氧68元,治疗费13548.94元,房费558元,制剂606.90元,诊疗费155元,CT费2056元,核磁1678元,共计31394.33元,按分档累进计算保险金为(5000-1000)×60% +(20000-5000)×0.7+(31394.33-20000)×0.8=22015.46元。被保险人在向我公司申请理赔前已在平安保险公司理赔10000元,剩余21394.33元医疗费未予赔偿。由于住院医疗保险是补偿型保险,赔付金额不能超过实际花费,因此被保险人在平安公司报销后的余款21394.33元,就是我公司实际赔付额。

案例六:公司合并,参加医疗保险的责任由谁承担

【案例描述】某装饰涂料公司自1999年以来因市场竞争激烈,再加上公司所处地段影响了其业务的开展,几年来效益每况愈下,已经走到了无力支撑的境地。而且从1999年起就因为效益不好而无力支付职工的医疗保险费,致使职工们几年来的医药费无从报销。同处该市的另外一家建材公司看中了该涂料公司的生产场她,提出合并两家公司的建议,2002年,双方经协商成立了装饰材料有限公司。职工们满心欢喜,心想拖欠了两年的医药费终于有报销的地方了,于是找到装饰材料有限公司领导,该领导却说:"我们该级的医疗保险费都缴了,还找我们干什么,去找社会保险部门去。"职工们又找到社会保险部门,才知道新公司并没有帮他们补缴前两年所欠缴的部分,在没有补缴前,他们的医疗费还是不能报销。

【案例评析】

(1)这是一起因公司合并而产生的职工医疗费报销问题。《中华人民共和国公司法》第184条规定:"公司合并时,合并各方的债权、债务,应由合并后存续的公司或者新设的公司承继。"本案中,原装饰涂料公司所欠缴的医疗保险费理应由承接其债权债务关系的装饰材料有限公司来承担,装饰材料有限公司应主动承担职工的医疗保险责任,并及时到医疗保险经办机构补缴原装饰涂料公司职

工欠缴的两年的医疗保险费及滞纳金。在这里,社会保险经办机构也有责任督促企业积极缴费,解决好职工的医疗保险问题。以维护社会稳定,促进经济发展。

(2)对类似问题的处理意见。公司合并应遵循《公司法》的原则,而不能以领导说了算。法律责任是任何人都不能推卸的。职工在遇到类似问题的时候,应该大胆地拿起法律的武器,维护自己的合法权益。

案例七:职工在试用期内,可不参加医疗保险吗

【案例描述】李某于2001年1月23日进入一家中外合资公司市场部负责某省市场营销工作。公司口头约定两个月的试用期,试用期满后经考试合格正式签订劳动合同,并享受各种福利待遇,试用期间只发给月基本工资800元,其他概不负责。李某出于求职心切,在没有和公司签订任何书面协议也没有约定具体考核办法的情况下开始正式上班。同年4月8日,按当初的口头约定,李某的试用期应该结束了。可公司通知李某:经考核,李某不能胜任公司市场营销工作。解除了和李某的劳动关系,并结算工资2000元,医疗保险也没有缴纳。李某不服,来到劳动保障部门咨询,试用期内的医疗保险是不是应该由公司缴纳?

【案例评析】(1)李某的问题也是大多数劳动者在求职过程中遇到的问题,一些用人单位往往对试用期的理解有偏差。实际上,试用期也属于合同期的一部分,《关于适用(劳动法)若干问题的解释》(劳部发(19953309号)第二部分第18条明确规定:"劳动者被用人单位录用后,双方可以在劳动合同中约定试用期,试用期庙包括在劳动合同期限内。"也就是说,试用期间,劳动者和用人单位之间也是存在劳动关系的,劳动者的合法权益也应该受到《劳动法》的保护。那么劳动者就应该享受《劳动法》第70条规定的"国家发展社会保险事业,建立社会保险制度,设立社会保险基金,使劳动者在年老、失业、工伤、患病、生育等情况下能获得帮助和补偿"的权利。因此,试用期内用人单位也必须为劳动者缴纳医疗保险费。

本案中,李某和该中外合资公司虽然没有签订劳动合同,但已经存在事实劳动关系,该公司也必须为李某补缴2001年1月23日到4月8日间的医疗保险,当然也包括其他社会保险。

(2)对类似问题的处理意见。约定试用期为用人单位和劳动者进行双向选择提供了方便。但试用期内也必须遵守劳动法的规定,维护劳动者的合法权益。

案例八:破产企业退休人员的医疗保险如何保障

【案例描述】鲁爷爷现年70岁,1987年退休,以前工作过的单位几年前破产被拍卖。鲁爷爷刚退休不久患过一次病,住院四十几天,所有医疗费用由原单位报销。今年鲁爷爷叉患上了急性粒细胞白血病,其家人到区劳动保障局去了解医疗费报销问题。他们的答复是事业单位的退休人员可以享受医疗保险,企业单位退休职工要享受基本医疗保险必须以企业已经参保为前提,因鲁爷爷原单位已经破产,要报销医疗费可能比较困难。

那么,鲁爷爷这种情况下医疗保险费能报销吗?

【案例评析】(1)根据国务院令第259号令《社会保险费征缴暂行条例》第3条第2款之规定,基本医疗保险费的征缴范围包括:国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工,事业单位及其职工,民办非企业单位及其职工,社会团体及其专职人员。由此可以看出,企业属于基本医疗保险的征缴范围。同时,根据国发[1998]44号《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》第6条之规定,退休人员参加基本医疗保险,个人不缴纳基本医疗保险费。但是,退休职工原来所在的企业应当继续为退休人员缴纳医疗保险费。如果缴纳了医疗保险费,退休人员患病时,可以根据规定报销医疗费。

本案中,问题的关键在于,鲁爷爷所在的单位已经破产,无法继续为其缴纳医疗保险费。根据《破产法》第37条第2款之规定,破产财产优先拨付破产费用后,应当先偿付企业所欠职工工资和劳动保险费用。这也就是说,企业在破产后应当从破产财产中提出一部分作为退休人员的医疗保险费。那么,只要已经提取,社会保障部门就应当依法报销鲁爷爷的医疗费。

(2)对类似问题的处理意见。退休人员的医疗保险费由用人单位为其缴纳。如果原单位破产,就应该按破产程序先提取企业职工的劳动保险费。

案例九:下岗人员的医疗保障在哪里

【案例描述】刘老太太最近心里总是感觉沉甸甸的,因为女儿都三十好几的人了,当初好不容易找到一份工作,没过两年就下岗了,还在到处找新的工作期间就被检查出患有肝炎,刘老太太一下子感觉老了十岁,心想:自己都这么大年纪了到哪里去凑齐女儿的医药费啊!万般无奈之下,刘老太太找到劳动保障部门咨询,这才了解原来女儿是可以享受基本医疗保险待遇的,刘老太太终于松了一口气,说:原来国家并没有忘记下岗职工啊。

【案例评析】(1)刘老太太的事例涉及的是下岗职工医疗保险的问题。党中央、国务院一直非常重视和关心下岗职工的生活问题,明确要求各级党委和政府采取积极措施,切实保障下岗职工的基本生活,保障下岗职工的基本医疗。中共中央、国务院《关于切实做好国有企业下岗职工基本生活保障和再就业工作的通知》(中发[1998]10号)以及劳动保障部与国家经济贸易委员会、财政部等六部委联合下发的《关于加强国有企业下岗职工管理和再就业服务中心建设有关问题的通知》(劳社部发[1998]8号)中都明确规定,下岗职工进入再就业服务中心托管时,由再就业服务中心负责为其缴纳医疗保险费,下岗职工享受相应的医疗保险待遇。没有实行医疗保险制度改革的地区,由再就业服务中心按规定报销下岗职工的基本医疗费用。根据此规定刘老太太的女儿可以在当地再就业服务中心领取基本生活费。同时其养老、医疗保险费也均由再就业服务中心代为缴纳。其缴纳的标准根据《关于加强国有企业下岗职工管理和再就业服务中心建设有关问题的通知》(劳社部发(1998)8号)的规定:"养老、医疗、失业保险费用(包括个人缴费部分),以当地上年度职工平均工资的60%为缴费基数,按规定的缴费比例,由再就业服务中心为进入中心的下岗职工缴纳,其中养老、医疗保险费按规定记入个人账户。"这样,刘老太太的女儿只要参加了医疗保险并缴纳了基本医疗保险费,也可以像其他职工一样享受国家规定的基本医疗保险待遇,看病住院也就不用发愁了。

(2)对类似问题的处理意见。这里提出的下岗职工的医疗保险问题是广大下岗职工普遍关心的问题。下岗职工即使未实现再就业,社会保险经办机构也会开辟个人缴费服务窗口,方便自谋职业者个人缴纳社会保险费。

案例十:铁路职工在哪里参加医疗保险

【案例描述】老王是某市铁路分局劳资部门负责人,听说该市即将实行职工基本医疗保险制度改革,而该分局的全体职工也要参加当地的医疗保险。一天,该市医疗保险经办机构的同志还专程上门下达了缴费通知书。老王对此很不理解,认为该市铁路局隶属于广州铁路局,既然是同一系统,当然执行同一医改政策,所以应该参加广州铁路局的医疗保险,而不应该在该市参保,不然,广州铁路局就无法管理了。那么,老王的理解到底对不对呢?

【案例评析】(1)老王的理解是错误的。其错误在于没有理解基本医疗保险制度的属地管理原则。为什么职工基本医疗保险必须实行属地管理呢?属地管理的实质是社会化管理,这是社会保险的一般原则,而不单纯是医疗保险的原则。实行属地管理就是要改变职工医疗保险由单位自管为社会管理,具体要求有两个方面:一是制度和政策在一定社会群体范围内实行统一;二是基金的筹资和支付由社会保险机构统一经办。医疗保险实行社会化管理,既明确了政府和单位对职工保障所承担的各自责任,减轻单位社会事务负担,也有利于互助共济,•更有利于保证基金及时足额给付。

总结过去养老保险行业统筹的教训,一方面没有减轻企业负担,另一方面共济能力削弱。一些愿意搞行业统筹的单位,不参加地方保险,主要原因不是不赞同属地管理,而是其收入水平和医疗消费水平普遍高于地方,参加地方社会统筹,必然要增加支出,相应的还会降低其待遇水平。这就需要一方面转变这些单位的思想认识,社会保险的共济性是维持社会保险正常运转的内在要求,今天效益好做些贡献,但市场竞争是无情的,一旦效益不好的时候,就需要这种社会共济,所以这种共济性,既是现实的互助,也是历史的互助。另一方面,各地也要充分考虑这些单位的特点和我国不同单位间消费水平的差异,制定一个适宜的共济水平和解决落实属地管理的具体办法。

基本医疗保险一开始就要实行属地管理,不搞行业统筹,既吸取了行业统筹的教训,也提出了具体落实属地管理的措施,因此,属地管理作为一项原则,任何单位都必须坚持,不能例外。同时,《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》第二部分规定:对铁路、电力、远洋运输等跨地区生产流动性较大的企业及其职工,允许以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。主要是考虑这部分企业及其职工一律对应参加各自所在地区的基本医疗保险,过于

分散,存在着管理的难度,也不利于有效利用这类行业的医疗卫生资源和方便职工及时就医。至于如何以相对集中方式异地参加统筹地区的基本医疗保险,《关于铁路系统职工参加基本医疗保险有笑问题的通知》(劳社部发[1999]20号)又规定:"铁路系统所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加统筹地区的基本医疗保险,统一执行所参保统筹地区的社会保险经办机构统一筹集、使用和管理。"老王所在市铁路分局虽然隶属于广州铁路局,但职工工作生活主要地还是在该市,本着方便职工就医的原则也应该在该市参保,所以该市的医疗保险经办机构的做法并没有错。

(2)对类似问题的处理意见。铁路,电力、远洋运输等跨地区生产流动性较大的企业及其职工都允许以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险,所以相关部门的职工要认真地执行当地的医疗保险制度,才能更好地保护自己的权益。

案例十一:驻外机构在哪里投保

【案例描述】某对外进出口公司最近在武汉新设立了一家办事处,专门负责物资采购。办事处成立以后,新招聘了一批员工,小华就是其申的一员。办事处的其他各种待遇都很好,就是有一样让小华不放心,办事处没有为他们参加医疗保险,万一以后身体有个什么病怎么办呢?小华决定把这个问题提出来,劳资科的同志经过认真考虑以后,觉得办事处不是一级独立的法人,当然不能为小华这批人在武汉独立参加基本医疗保险,所以决定在总公司所在地参保。来到总公司的社会保险经办机构,却被告知总公司的员工可以参加本地的基本医疗保险,办事处的员工只能在武汉参加基本医疗保险。劳资科的人员百思不得其解,既然不是独立的法人怎么可以单独参保呢?

【案例评析】(1)这一案例涉及的是基本医疗保险属地管理的原则。《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)第二部分规定:"所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险,执行统一政策,实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。"所以,各用人单位都应该在其所在地的医疗保险经办机构办理医疗保险,如有成建制的

外设办事机构,其外设办事机构不能在隶属机构所在地参加基本医疗保险,而应在其驻地参加基本医疗保险,严格执行属地管理原则。本案例中,该进出口公司的武汉办事处是成建制的外设办事机构,所以不应该在总公司所在地参加基本医疗保险,而应该在其驻地武汉参加基本医疗保险。

(2)对类似问题的处理意见。劳动者要牢牢记住的是,医疗保险是严格按照属地管理原则来执行的。基本医疗保险原则上实行市级统筹,这既考虑了基本医疗保险基金互助共济和抵御风险能力,又考虑了地区间经济发展、医疗消费水平和现实管理水平的差异,是切合我国当前实际的。所以成建制的外设办事机构应该在其驻地参加基本医疗保险。

案例十一:医疗保险缴费基数该如何核定

【案例描述】某高校从《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]叫号)颁布实施以来一直没有参加社会基本医疗保险。2002年5月,劳动保障部门对其下达了催缴通知书。该高校劳资负责人张某发现通知书中核定的缴费基数高出该统筹地区上年度职工年平均工资的200%,这样单位的缴费基数就高了很多,张某对此不服,提出申辩。劳动保障部门并没有采纳张某的申辩意见而下达了行政处理决定书。对此,该高校向所在地法院提出了行政诉讼申请,请求撤销劳动保障部门的行政处理决定书,重新核定其缴费基数。最后法院判决,并没有支持该高校的诉讼请求,那么,劳动保障部门的做法到底对不对呢?

【案例评析】(1)本案例涉及的是基本医疗保险的缴费基数核定问题。从表面上看,缴费基数越高单位的缴费数额越多,好像不合算;不如把多余的钱直接发到职工的口袋里。实际上,工资总额既是缴费基数,也是个人账户的配置基数。降低工资总额,单位缴费固然减少了,职工个人账户却也随着减少。万一以后收入减少患病时的负担就重了。实际上,基本医疗保险费工资基数的核定应以职工上年度实际应发工资为准。该高校的实际应发工资比较高,当然缴费基数就比较高。为了避免单位与单位之间缴费水平差距太大,各地方又为其规定了一定的上下限。一般以当地职工上年度平均工资(社会平均工资)为参数,上限不高于社会平均工资的300%,下限不低于社会平均工资的60%。也就是说,当职工工资总

额高于社会平均工资的300%时按300%核定,低于60%时按60%核定。当职工工资总额在社会平均工资的60%至300%之间时,按实际应发工资为基数核定。高校的缴费基数之所以高出该统筹地区社会平均工资的200%,是因为其年平均工资总额较高,但又在规定限额的60%至300%之间,所以按实际应发工资为基数。在这里涉及地方规章问题,我们举例说明。例如湖南省就有相关规定,《湖南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见》(湘政发[1999]15号)第二部分规定:"用人单位职工年平均工资总额为统筹地区上年度职工年平均工资总额300%以上的部分不作缴费基数;低于60%的,以60%为基数缴纳。"也就是说,劳动保障部门对该高校下达的催缴通知书和行政处理决定书并没有错,符合地方规章。该高校应该在指定的时间范围到社会保险经办机构办理缴费手续,否则劳动保障部门可以申请法院强制执行。

(2)对类似问题的处理意见。通过上述案例的阐述读者可以明白,对缴费基数如何核定,《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)已经作出了明确规定,并不是哪个机关或个人随意决定的。同时,劳动者也不能只看到眼前利益,而应该遵守国家的相关规定。

案例十二:退休人员要缴纳医疗保险费吗?

【案例描述】老汪是原某纺织品进出口公司的退休职工,月基本退休金520元。前段时间,老注去领退休金的时候总觉得少发了十几元钱,头几个月没注意,后来发现每个月都这样,于是来到单位劳资部1门询问,原来全市正在进行医疗保险制度改革,所有的单位必须参加医疗保险,老汪所在的单位也不例外。每月扣除的十几元钱就是扣除的医疗保险费。单位参加医疗保险当然没有错,可是扣除本来就不多的退休金真的让老汪觉得1$疼,那么,老汪的医疗保险费到底应不应该扣呢?

【案例评析】(1)本案例涉及的是退休人员的医疗保险缴费问题。实际上,因为退休人员的医疗费支出更多,而这部分退休人员在医疗改革前个人账户并没有积累,所以国家在制定医疗保险政策的时候对退休人员给予了一定的照顾。《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》第六部分明确规定,退休人员

参加基本医疗保险,个人不缴纳基本医疗保险费。所以该纺织品进出口公司扣除老汪的医疗保险费的做法是不正确的。

规定退休人员不缴纳基本医疗保险费:一是社会医疗保险的性质决定的,社会医疗保险要体现互助共济,健康人帮助生病的人,退休职工一般患病较多,是需要社会照顾的脆弱人群;二是为了均衡企业负担,为企业提供公平竞争的机会,参与市场竞争;三是考虑到退休人员在以前的工作期间,已经为社会做出了贡献,退休后收入低,特别是现在已经退休的职工,没有足够的用于医疗支出的积累,医疗负担较重。因此,《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》除规定退休职工个人不缴纳医疗保险费外,还规定了在单位缴费划人个人账户的金额和个人负担医疗费用的比例给予照顾。

该纺织品进出口公司的工作人员由于对政策的了解不够深人才导致了这样的错误。该纺织品进出口公司扣除的老汪的部分医疗保险费要如数返还,同时劳动保障部门要加大医疗保险的宣传力度,避免这样的事情再次发生。

(2)对类似问题的处理意见。实际上,退休人员个人不需要缴纳基本医疗保险费,也不存在单位在以工资总额缴费后再为退休人员缴费的问题。在单基数缴费的原则下(即以工资总额"单基数"作为用人单位的缴费基数,而不包括离退休费用),退休人员应享受的基本医疗保险费用是全体在职职工分担的。因为按单基数缴费,每个单位只要按统一的缴费比例乘以本单位工资总额,就是该单位应缴纳的基本医疗保险费。因此,"不管这个单位有多少退休人员,都不需要另外缴费。那么,退休人员要建立个人账户,统筹基金要支付退休人员基本医疗保险费用,钱从何来呢?就是从单位按工资总额作为缴费基数缴纳的基本医疗保险费用中,由社会保险经办机构按规定比例,为退休人员建立个人账户,对退休人员发生应由统筹基金支付的医疗费用,也同样是由单位缴费建立的统筹基金申支付。实际退休人员基本医疗保险费,无论是建立个人账户的费用,还是需要从统筹基金支付的费用,都是由单位缴费解决的,也就是由每个在职职工分担的。这充分体现了社会保险的共济原则。

案例十三:个人账户被盗用,责任归谁负

【案例描述】一天,某医疗保险经办机构接到某电信企业职工小肖的举报,称其医疗保险的证、卡均遗失了。工作人员赶紧查询,发现其个人账户资金己经被人分两次支取完毕。小肖对此很气愤,认为医疗机构应该对此承担责任,因为作为职工医疗保险定点医院,有责任对参保职工进行验证施治,正是医疗机构的疏忽才导致其个人账户的两次被盗。那么,到底谁来承担个人账户被盗的损失呢?

【案例评析】(1)这一案例所涉及的是参保职工个人账户被盗用的问题。这一事件的责任应该由市中医医院承担。对参保职工验证施治,是医疗保险政策的一项规定,定点医疗机构必须将此制度落实到每个接诊医生。作为职工医疗保险定点医院,有责任、有义务遵守医疗保险的各项规章制度,认真检查就诊人员的证件资料,以防止冒名顶替的现象发生。该案中,接诊医生的疏忽大意,为冒名就医者提供了可乘之机,致使小肖的个人账户资金两次被人支取。

(2)对类似问题的处理意见。在我们的实际生活中,一方面根据有关规定,医疗保险经办机构有权向定点医院追回被冒名支取的费用;另一方面,作为参保职工要增强自我保护意识,一旦发现自己的证(卡)丢失就要到医疗保险经办机构挂失,以确保个人账户资金的安全性。

案例十四:个人账户的资金可以跨统筹地区转移吗

【案例描述】小何是某家电品牌代理人,原来根据公司的安排担任西北地区的代理。由于小何工作扎实,又善于推销经营,两年下来给公司拿下了很多业务。总公司决定,把小何调到业务量更大,市场前景更好的东南地区。这对于小何来说应该是一件好事情,可是对于医疗保险的个人账户问题,小何却犯愁了,到底个人账户能不能随之转移呢?带着疑问,小何来到了劳动保障部门。

【案例评析】(1)本案例涉及的是个人账户是否能跨统筹地区转移的问题。职工调动时,个人账户资金如何处理,国家还没有明确的规定。实际操作过程中,职工在职期间跨统筹地区转换工作单位时,医疗保险关系随之转迁,那么个人账户资金也可以随同转移。可由医疗保险经办机构开出个人账户资金转移通知书并划转到新的统筹地区,如果调入地区还没有开展职工医疗保险,可以现金形式支付个人账户资金,并注销其个人账户。本案中,小何也不用担心,只要带齐相关

证明和证件到医疗保险经办机构办理有关手续,医疗保险经办机构会根据上述情况为其办理个人账户转移事宜的。

(2)对类似问题的处理意见。职工在跨统筹地区转移时,不仅医疗保险,养老保险和失业保险的个人账户也能随之转迁。

案例十五:体检费能报吗

【案例描述】老王是某勘查队的退休职工,因为工作的影响,身体一直不太好,所以很注意保养。这天又到了检查身体的时候,老王被检查出肺部有异物,情绪很低落的他来到医疗保险经办机构报销体检费用。当经办机构工作人员告诉他体检费不能报销时,老王觉得事事都跟他作对一样,更加郁闷了。经办机构工作人员见他情绪低落,认真向他解释了不能报销的原因,老王这才解开了心结。

【案例评析】(1)本案例涉及的是健康体检等诊疗项目是否属于基本医疗保险支付范围的问题。《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》(劳社部发[1999]22号)中关于基本医疗保险不予支付费用的非疾病治疗项目类有:(a)各种美容、健康项目以及非功能性的整容、矫形手术等;(b)各种减肥、增胖、增高项目;(c)各种健康体检;(d)各种预防、保健性的诊疗项目;(e)各种医疗咨询、医疗鉴定。实际上,基本医疗保险诊疗项目是指:临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗。对于其他一些非临床诊疗必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的项目,基本医疗保险不予支付。因此,本案中老王的体检费明显属于特需医疗服务诊疗项目,因而按规定是不能从基本医疗保险基金中支付的。

(2)对类似问题的处理意见。本案中经办机构的工作人员的工作态度起到了很大的作用。这就要求社会保险经办机构的工作人员要树立为民服务的思想,做好广大劳动者的服务工作。

案例十六:出差住了院,费用该咋办?

【案例描述】陈某是某酒厂参保职工,2003年8月,陈某来到其管辖的东

北地区出差,制定当地的营销计划。刚到沈阳,陈某觉得腹部绞疼,送到医院检查为急性阑尾炎,必须马上动手术。陈某别无选择,只好就诊。8天后,陈某病愈出院,共花掉医疗费4000元。可拿着医院的一大堆就诊单,陈某心里犯愁了,听说参保人员外地就医必须先与医疗保险机构联系,自己突发症状,来不及联系,医疗费用能报销吗?

【案例评析】(1)本案例涉及的是参保职工异地就医费用如何报销的问题。因工外出人员就医有两种特殊性:一是不在其统筹地区的定点医疗机构就诊;二是不能办理相关的审批手续。根据《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》(劳社部发[1999]14号)第12条的规定:"参保人员应在选定的定点医疗机构就医,并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。除急诊和急救外,参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用,不得由基本医疗保险基金支付。"所以,一般来说,异地就医在非急诊情况下,应先与其参保地医疗保险经办机构取得联系;在急诊的情况下,可就近诊治。治疗后,凭治疗医院出具的有效凭证回医疗保险经办机构按规定报销。本案例中陈某是在因公出差过程中,突发急性阑尾炎而就近住院的,病情的突发不容许他按正常途径申报就诊。因此,医疗保险经办机构应该承认陈某的这笔医疗费用,并在审查相关凭证的基础上予以报销。

(2)对类似问题的处理意见。劳动者在遇到类似问题的时候,要做好解释工作。同时,医疗保险经办机构的工作人员也应该理解劳动者的难处。但一般情况下异地就诊的参保人员必须先向医疗保险经办机构进行申报,申报通过后方能异地就诊。

案例十七:如此病休怎么行?

【案例描述】2003年4月9日,某市劳动争议仲裁委员会接到该市某糖酒副食品有限公司的仲裁申请,要求该公司职工田某返还公司支付给他的医疗费,并解除和田某的劳动关系。原来,田某是该公司的合同制工人,1985年进入该公司至今。2002年1月,田某向公司提出了病休申请,称其患了肺结核需要在家休养,并出示了医院证明,公司同意了其病休申请。2003年1月,田某在休

假一年后拿着医院的康复证明,要求复工。征得公司同意后,田某又回到公司上班。一周后,田某再次来到公司人事部,称其旧病复发,再次要求病休,并要求重新计算其病假时间。后公司领导了解到田某2003年1月时,并没有康复,而是买通医生开具了假的康复证明,并且在病休期间也没有真正在家休养,而是又在另一家公司任职。公司多次派人劝其回公司上班,田某自以为自己是在病假期间内,其行为不受公司约束,所以对领导的劝告不予理睬。于是,该糖酒副食品有限公司来到劳动争议仲裁委员会申请仲裁,要求田某返还公司支付的医疗费,并解除和他的劳动关系。劳动争议仲裁委员会经过调查取证后,支持了该公司的要求。

【案例评析】(1)本案是涉及企业职工病假待遇的问题。田某在其规定的医疗期未满时要求复工,尔后又称其旧病复发,要求重新计算病假时间,本是想多争取一些病假时间,以方便在另一工作单位任职。关于享受病假工资或疾病救济费的职工复工后旧病复发该如何处理的问题,在《中华全国总工会劳动保险部关于劳动保险问题解答》(1964年4月)里作出了解释:"职工病愈复工时,最好规定一个试工期,在试工期内旧病复发,试工前后的病假应连续计算。如果本单位没有规定试工期,职工确实病愈真正恢复健康,经医生证明可以复工,复工后,因工作过于劳累旧病复发,其病假时间可以重新计算。如果查其病本来就没有好,而是有意要求医生开具复工证明,提前复工,以便继续领取病假工资,其上班几天后又请病假,应将其复工前的病休时间与复工后的病休时间连续计算。"原劳动部在劳险字[199214号文件中规定,"坚持和完善企业伤病职工的休假和复工制度„„及时通知已恢复劳动能力的职工按时复工;要加强企业劳动纪律,对逾期不复工或不服从工作安排的,可停发伤病保险待遇,并按旷工处理。""企业伤病休假职工不得从事有收人的活动。机关、事业单位、社会团体和企业不得聘用伤病休假职工。对利用伤病假从事有收入活动的职工,要停止其伤病保险待遇,不予报销医疗费,并限期返回原单位复工。经批评教育不改的,可按《企业职工奖惩条例》和辞退违纪职工的规定处理。"

所以,仲裁委员会的裁决是对的,田某应该返还公司支付给他的医疗费,同时接受公司解除劳动关系的处理。

(2)对类似问题的处理意见。通过这个案例我们明白,职工在病假期间是不

可以从事有收入的工作的,这和职工下岗进入再就业服务中心领取生活费的情况完全不同。病假期间应该安安心心的养病,以期早日康复。

案例十八:医疗期末满岂能终止劳动合同

【案例描述】范某与某市国营某某商店于1989年5月26日签订了为期7年的劳动合同。1996年3月29日,范某因患乙型肝炎到某市医科大学附属医院住院治疗,由该国营商店预付住院费3000元。同年4月26日,该商店劳资科书面通知范某家属,范某的劳动合同将于1996年5月26日期满,合同到期自行终止,商店不再续签合同,医疗费亦止于合同终止日。范某获悉后,向主治医师询问自己病情。医师告知他尚要到6月中旬才能出院;随后,医院住院科又向他下达了催款单,范某医疗费用将于5月13日用完,请再预付医疗费4000元。1996年5月26日,商店以"劳动合同期满"为由,行文通知与范某终止劳动合同,医疗费停止支付。范某不服,向当地劳动争议仲裁委员会申请仲裁。

【案例评析】(1)医疗期是指企业职工因患病或非因工负伤停止工作治病休息,又不得解除劳动合同的时限。

企业职工因患病或非因工负伤,需要停止工作医疗时,根据本人实际参加工作年限和在本单位工作年限,给予3个月到24个月的医疗期。《中华人民共和国劳动法》第29条第2款规定:"劳动者患病或者负伤,在规定医疗期内的,用人单位不得根据本法第二十六条和第二十七条的规定解除劳动合同。"国家劳动部《关于贯彻执行(中华人民共和国劳动法)若干问题的意见》第34条规定:"除劳动法第25条规定的情形外,劳动者在医疗期、孕期、产期和哺乳期内,劳动合同期限届满时,用人单位不得终止劳动合同。劳动合同的期限应自动延续至医疗期、孕期、产期和哺乳期期满为止。"

《国营企业实行劳动合同制暂行规定》第14条第4项规定:"劳动合同制工人患病或非因工负伤,在规定医疗期内,企业不得解除劳动合同。"第20条规定:"劳动合同制工人患病或非因工负伤,按其在本单位工作时间的长短,给予3个月至1年的医疗期,在医疗期内,其医疗待遇和病假工资与所在企业原固定工人同等对待。"第23条第1款规定:"劳动合同制工人因合同期满„„,解除劳动

合同时,企业应当按其在企业工作年限,年满1年发给相当于本人标准工资1个月的生活补助费。"

《关于(国营企业实行劳动合同制暂行规定)若干问题的解答意见》第12条规定:"按照《国营企业实行劳动合同制暂行规定》第十四条第(三)项规定,劳动合同制工人患病或非因工负伤,在规定医疗期内,企业不得解除劳动合同。"因此劳动合同制工人患病或非因工负伤时,合同期虽满,但医疗期未满的,企业亦不能解除劳动合同,必须延续到医疗期满。

《中华人民共和国劳动保险条例》第13条甲款规定,工人与职员患病或非因工负伤,在该企业医疗所、医院、特约医院或特约中西医师处医疗时,其所需诊疗费、手术费、住院费及普通药费均由企业行政方面域资方负担。

本案中的范某患病住院治疗,"医疗期末满,该国营商店就自行终止劳动合同,停止支付包括住院医疗费在内的医疗期待遇,明显违背上述规定,应当纠正。

(2)对类似问题的处理意见。《劳动法》及其他相关法律法规明确规定了,劳动者因患病或非因工负伤停止工作,在医疗期内,企业不得解除劳动合同,这是保障劳动者合法权益的一个重要措施。任何企业都不得利用各种借口,变相或随意解除医疗期内职工的劳动合同。

案例十九:试用员工也有权享受医疗期

【案例描述】楚某到某日用化学厂应聘成功后,与该厂签订了5年期的劳动合同。合同申约定:前3个月为试用期。

刚上班的第10天晚上,楚某和妻子下班后一同前往幼儿园接女儿回家。走到自己家楼下时天色已黑,加之楼道内的电灯损坏,楚某只能抱着女儿摸黑上楼。可就在上楼时楚某突然一滑,致使身体重心失控,跌倒后滚落到楼下,造成右腿骨折,怀里抱着的孩子也受了重伤。妻子赶紧喊来邻居,把楚某和孩子送进了附近的医院。

就在楚某住院治疗期间「日用化学厂以合同试用期内楚某出现意外,身体状况己不符合工厂的要求为由,决定解除与楚某签订的劳动合同,并拒绝为楚某负担医疗费用。

楚某得知日用化学厂的这个决定后非常不满。他认为,厂方在其受伤未愈的情况下,既不为其支付医疗费用,又解除劳动合同,违反了劳动法的规定。一气之下,

躺在病床上的楚某当即委托了自己的妻子作为代理人,向当地劳动争议仲裁委员会提出了仲裁请求:(1)要求撤销日用化学厂作出的与本人解除劳动合同的决定,恢复双方的劳动合同关系。(2)要求日用化学厂按照厂内医疗费报销规定为本人报销医疗费。(3)要求日用化学厂给予本人3个月的医疗期。

日用化学厂的领导对楚某提出的仲裁请求持反对意见,认为楚某在试用期内非因工负伤,造成骨折后需要住院治疗,此时其身体状况已经不符合工厂的要求,所以,厂方有权与他解除劳动合同。又因为楚某在试用期,不是本厂正式职工,所以也不应当享受医疗期和医疗费报销待遇。那么,日用化学厂的观点到底对不对呢?

【案例评析】(1)根据劳动法的规定,医疗期是指企业职工因患病或非因工负伤停止工作治病休息,不得解除劳动合同的时限。劳动部在《企业职工患病或非因工负伤医疗期的规定》(劳部发[1994]479号)第3条规定:"企业职工因患病或非因工负伤,需要停止工作医疗时,根据本人实际参加工作年限和在本单位工作年限,给予3个月到24个月的医疗期;实际工作年限10年以下的,在本单位工作年限5年以下的为3个月。"

可见,医疗期并不以试用期为否定条件,而是以职工在用人单位工作时间的长短来决定其享受的医疗期待遇。因此,无论是否在试用期内,只要劳动者患病或非因工负伤,至少应该享受3个月的医疗期待遇。

本案中,日用化学厂以"楚某在试用期内,"不是正式职工"为由,主张楚某不应当享受医疗期待遇,是不正确的。该厂应当给予楚某3个月的医疗期,并应根据《劳动法》第29条的规定,在楚某享受医疗期期间不解除劳动合同。

另外,由于当地还没有实行医疗保险社会统筹;企业还应当负担职工的部分医疗费,日用化学厂应当按照本单位医疗报销制度中的有关规定,为楚某报销部分医疗费。同时,在楚某享受治病的医疗期期间,还应按照国家规定向其支付病假工资。

(2)对类似问题的处理意见。试用期是包含在劳动合同期内的,试用期内劳

动者照样享受各种劳动保险待遇,用人单位不得以劳动者在试用期为由便拒绝履行其义务。

案例二十:医生违规,谁来管理

【案例描述】某农资公司职工康某因患肺炎在定点医院住院,病愈结算时共花费6000多元。康某没有多想,来到医疗保险经办机构报销,经审核发现:主管医生有"搭车"开药、

滥用大型物理检查及重复检查现象。康某称:这些情况他完全不知道,那么相关责任也应该由医院承担。

【案例评析】(1)这是关于定点医院及医务人员违规时的管理问题。为了搞好医疗改革工作,必须建立"医患管"三方相互监督、相互制约的管理机制。医疗保险经办机构为了保护参保职工的合法权利,与定点医疗机构签订了服务合同,明确了双方责任、权利和义务,对定点医疗机构及医务人员的违规行为,医疗保险经办机构有权处理。《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》(劳社部发[1999]16号)第17条明确规定:"劳动保障行政部门要组织卫生、物价等有关部门加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督检查。对违反规定的定点医疗机构,劳动保障行政部门可视不同情况,责令其限期改正,或通过卫生行政部门给予批评,或取消定点资格。"

(2)对类似问题的处理意见。医疗保险经办机构应该加强对定点医疗机构的医疗服务情况的监督检查,对该定点医疗机构及医务人员可视不同情况责令其限期改正或会同卫生行政管理部门给予批评或取消其定点资格,对发生的不合理医疗费用应予追回并给予行政处罚。

案例二十一:“临时工”是否拥有社会医疗保障权?

【案例描述】林红毕业于某职业技术学院,2002年经朋友介绍来到南方某城市,在一家电子公司做打单员,双方口头约定以完成的工作量多少来计算报酬。3个月后的一天,林红在上班时间突发阑尾炎,公司迅速将她送到附近医院治疗,并垫付了住院费2000元。不久后,林红病愈出院,急忙赶到公司上班。公司财

务处通知她这个月的工资被扣除2000元,抵销公司垫付的住院费。林红忙拿出住院时的各种帐单要求公司财务报销,却被告知林红是公司的临时聘用人员,而对“临时工”的医药费公司是不予报销的,公司从成立以来就没有这个先例。林红又来到该市医疗保险经办机构查询,发现公司也没有给林红这批临时工投保。

案例二十二: 民营医院是否能成为医疗保险定点医院?

【案例描述】沈阳何氏眼科医院是 1996 年由留日归国医学博士何伟创办的一家大型非营利性眼科专科医院,医疗保险定点医院, HTH 世界国际保健会会员医院,现已发展成为集医疗、教育、科研、保健、公益和国际交流与合作于一身的综合性医疗机构和东北地区最大的眼科医院,运用国际水平的医疗技术和高精度数字化医疗设备,权威治疗白内障、近视、儿童斜弱视、青光眼、糖尿病眼病、视网膜脱落等疾病,并且设有眼库和可以实施角膜移植手术。医院建院以来在政府各级部门和残联、红十字会、青联等组织的支持下,一直致力于社会性防盲治盲工作和社会公益事业,无偿的扶贫帮困助残白内障复明手术完成了1200 余例,2001 年 6 月份成立的社区医疗部,至今已免费普查 12 万余人。

案例二十三: 看病贵问题是否能解决?

【案例描述】针对当前群众看病难、看病贵现象,武广华(济宁医学院附属医院院长),积极推动医疗改革,首次在全国实行看病限价重大举措,彻底改变了医院现行的按项目预付费的做法。在确实保证医疗质量与安全的前提下,目前,医院已经对128种疾病实行限价,占常见病、多发病的70%,仅这一项,比社会平均医疗费用降低30%,切实减轻了病人的负担。同时,这一举措对降低医疗成本,规范医疗行为、提高医疗质量、构建和谐的医患关系,深化医疗改革起到了重要作用,并取得了良好的社会效益。同时,这一改革成果将可能在业内推行。

2004 年 4 月,武广华向社会公开承诺:济宁医学院附属医院首批对 69 种常见病实行单病种限价收费。单病种限价是指对单一病种从确诊入院,经检查治疗到治愈出院限定最高医疗费用。在一个医院里一次性推出如此大规模的单病种

限价收费,这在国内尚属首次,引起了业内外的广泛关注。两个月以后,山东省卫生厅组织 20 家医疗机构共同向社会承诺:不收红包、回扣,不开大处方,不乱收费,从根源上治理医疗行业的不正之风。

2005 年, 济宁医学院附属医院单病种限价收费扩大到 128 种,占常见多发病的 70 %。同年,武广华率领医院带头压缩行政开支,在旧房内办公,不安装空调,挤出100万元设立慈善救助基金,实施爱心医疗救助工程。面向全国免费手术治疗100名特困家庭3—15周岁先天性心脏病患者。目前已经完成99例,12初将完成另外一例。2006年,此项救助工程将继续执行。

敢于冲破医院管理的旧有模式,面向全国大范围推出了单病种限价;救助社会弱势群体,开展“爱心医疗救助工程”,让100位儿童重获健康身体。他们就是由济宁医学院附属医院武广华院长领导的团队,以最朴实的行动感动着最需要帮助的病人。

范文八:医疗保险报销比例 投稿:毛湿満

医疗保险报销比例

一、城镇职工基本医疗保险住院费用报销比例

对符合基本医疗保险规定的住院费用,一个年度内,第一次住院起付标准为1300元,第二次及以后住院起付标准均为650元,基本医疗保险统筹支付段为10万元,大额支付段为20万元,即报销封顶线为30万元。

累计支付额10万元以下由基本医疗保险统筹基金支付:

其中:退休人员个人自付部分补充医疗保险再报销50%。

累计支付额10万元以上由大额医疗互助资金支付:

二、城镇职工基本医疗保险门(急)诊费用报销比例

对符合基本医疗保险规定的门(急)诊费用,一个年度内,在职职工起付标准为1800元,退休职工起付标准为1300元,起付标准以上部分报销比例见下表,报销封顶线为2万元。

三、城镇居民基本医疗保险住院费用报销比例

城镇居民基本医疗保险包括城镇老年人、学生儿童和无业居民三类人群。 学生儿童发生的符合本市基本医疗保险和学生儿童大病医疗保险规定的住院医疗费用纳入支付范围,第一次及以后住院的起付标准均为650元。

城镇老年人和无业居民发生的符合本市基本医疗保险规定的住院医疗费用纳入支付范围,第一次住院的起付标准为1300元;第二次及以后住院的起付标准均为650元。

三类人群起付标准以上部分由城镇居民基本医疗保险基金支付70%,在一个医疗保险年度内累计支付的最高数额(即报销封顶线)为17万元。

四、城镇居民基本医疗保险门(急)诊费用报销比例

参保人员缴费一年以上且继续连续缴费的可享受门(急)诊医疗费用报销待遇。当年符合参保条件的视为连续缴费。

参保人员发生的符合本市基本医疗保险和学生儿童大病医疗保险规定的门(急)诊医疗费用纳入支付范围,报销起付标准为650元。起付标准以上部分由城镇居民基本医疗保险基金支付50%,在一个医疗保险年度内累计支付的最高数额(即报销封顶线)为2000元。

城镇老年人和无业居民门诊就医实行定点社区卫生服务机构首诊制度。未经定点社区卫生服务机构首诊转诊到其他医疗机构就医,其发生的门诊(除急诊)医疗费用自理。

范文九:医疗保险案例 投稿:马衠衡

案例:医疗保险费应如何负担?

【案情】

张某是深圳市福田对外经济发展公司的合同制工人,1990年1月到该公司工作,任办公室主任职务。199年10月,张某患病,经医院诊断张患有脑溢血病,须住院治疗。张某治疗期间共花费医药费3907元。张某病好后要求公司为其报销医药费,并发放病假工资。但公司称由于效益不好,公司内部规定实行医疗费包干制,每月发给职工50元医疗费,看不看病都给,超过部分公司一律不管。因此张某的医药费公司不能报销,只同意按每月484元的标准发放张某病假工资。张某多次与公司协商不成,只得向劳动争议仲裁委员会申请仲裁。

仲裁委员会经审理认为:深圳市福田对外经济发展公司对职工不加区别地实行医疗费包干制度不符合国家关于医疗保险费用由国家、用人单位、职工三方合理负担的原则,也不符合深圳市已经发布的《深圳市基本医疗保险暂行规定》,因此其内部规定不能作为处理该争议的依据。仲裁委员会经调解不成,做出裁决:公司为张某报销医药费3536.92元,张某个人负担370.08元。

【问题】

医疗保险费应如何负担?

【参考结论与法理分析】

这是一起因医药费的负担问题而发生的争议。仲裁委员会的处理决定是正确的。我国自20世纪80年代起对医疗保险制度进行改革。1993年11月,《中共中央关于社会主义市场经济体制若干问题的决定》中就明确提出:“城镇职工养老和医疗保险金由单位和个人共同负担”;1994年4月,经国务院批准,国家体改委、财政部、劳动部、卫生部联合发布了《关于职工医疗保障制度改革试点意见》,规定职工医疗保险费用由用人单位和职工共同缴纳;1998年,国务院关于《建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》也确定基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担。《深圳市基本医疗保险暂行规定》更是具体规定了用人单位和职工负担基本医疗保险费的比例。从以上规定来看,我国医疗保险制度改革的内容之一就是医疗保险费实行国家、用人单位、职工三方合理负担原则。就本案而言,深圳市福田对外经济发展公司以医疗费包干制的形式,违背三方合理负担原则,显然劳动争议仲裁委员会对其行为不能予以支持。

我国自20世纪50年代起,在企业实行劳保医疗制度,在机关、事业单位和社会团体实行公费医疗制度。多年来,我国的医疗保险主要依据《中华人民共和国劳动保险条例》。由于国有经济和集体经济占主导地位,其覆盖范围相对广泛。

公费医疗制度是国家为保障国家工作人员而实行的,通过医疗卫生部门向享受人员提供制度规定范围内免费医疗和疾病预防服务的一项社会保障制度。它是根据1952年政务院发布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》实施的,其覆盖面仅限于各级政府机关和事业单位、其他党派、人民团体的工作人员和退休人员,还包括高等学校的大学生和退伍在乡的二等乙级以上残废军人。

劳保医疗制度是为保护企业职工的健康,对其因病或非因工负伤,按规定享受医药费用补助的一项社会保障制度。它是根据1951年政务院公布《中华人民共和国劳动保险条例(草案)》实施的。劳保医疗主要在国有企业中实行,县以上大集体企业参照执行。

我国的公费、劳保医疗制度,曾对保障职工身体健康、促进经济发展、维护社会稳定,发挥了重要的作用。但是,随着经济的发展和改革的深人,这种制度存在的缺陷也日益暴露出来。如:覆盖面窄,改革开放以来发展起来的外商投资企业、股份制企业、私营企业及职工和个体工商户,基本没有纳入到公费、劳保医疗的范围内;职工医疗费全部由国家、企事业单位包揽,国家财政和企业不堪重负;医疗费缺乏统筹共济,职工医疗费待遇苦乐不均等。

针对公费、劳保医疗制度存在的问题,1998年12月14日,国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,对公费、劳保医疗制度进行了改革,将原来的公费、劳保医疗制度实行统一管理,在全国范围内建立城镇职工的基本医疗保险制度,也就是建立适应社会主义市场经济体制要求,充分考虑财政、企业和个人承受能力,切实保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

本案的讨论重点就在于医疗费到底应由谁负担问题,这也是我国医疗保险制度改革的重点,相关法律文件明确确定医疗保险基金实行国家、用人单位(企业)、职工三方合理负担原则。从本案提供情况看,深圳市福田对外经济发展公司尚未参加基本医疗保险统筹,张某的医药费主要应由单位负担,仲裁委员会根据合理原则确定双方负担的数额是符合我国医疗保险改革的有关规定的。

三方合理负担的内容有:国家负担采用对基本医疗保险费让税、让利及在基本医疗保险基金不敷使用时给予财政补贴的方式;对参加基本医疗保险统筹的用人单位和职工而言,基本医疗保险费由用人单位和职工双方负担,共同缴费,用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右,职工缴费率一般为本人工资收人的2%。职工个人缴纳的基本医疗保险费,全部计人个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分,一部分用于建立统筹基金,另

一部分划人个人账户。划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30%左右,具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。在医疗费用的支付上也体现了合理负担原则,国务院发布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》规定:统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围,分别核算,不得互相挤占。要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额,起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右,最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用,从个人账户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用,主要从统筹基金中支付,个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用,可以通过商业医疗保险等途径解决。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例,由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。

案例:李某1995年7月大学毕业后到国有企业性质的A公司工作。A公司经济效益很好,员工工资水平较高,1999年又参加了城镇职工基本医疗保险,为所有员工按时足额缴纳了医疗保险费,因此李某对自己的工作一直比较满意。但天有不测风云,2000年3月初,李某因患上了一场大病而住院治疗。住院期间,A公司以已为李某按时足额缴纳了医疗保险费为理由,停发了李某的工资,要求李某到医疗保险经办机构申请有关医疗待遇。6月中旬,A公司决定发给尚在住院的李某相当于5个月工资的经济补偿金并与李某立即解除劳动关系。李某认为公司侵害了其合法权益,委托代理人向劳动争议仲裁机构提出申请,请求仲裁机构责令公司补发住院期间的病假工资、撤销解除劳动关系的决定。假设你是李某的代理人,请你根据事实和法律对A公司的行为进行分析,并对仲裁机构的裁决作出预测。

1.>第三条 企业职工因患病或非因工负伤,需要停止工作医疗时,根据本人实际参加工作年限和在本单位工作年限,给予三个月到二十四个月的医疗期:

一实际工作年限十年以下的,在本单位工作年限五年以下的为三个月;五年以上的为六个月。

我国有关病假薪资规定职工患病休假在6个月内的病假工资计算方法:

连续工龄≥4年且<6年者,病假日工资按职工日平均工资的80%计发;

根据上述条款,李某应享有三个月的医疗期.医疗期内,单们不得以已为李某按时足额缴纳了医疗保险费为理由,停发了李某的工资,应按期工资80%支付其病假工资.

根据>第二十九条 劳动者有下列情形之一的,用人单位不得依据本法第二十六条、第二十七条的规定解除劳动合同:

(二)患病或者负伤,在规定的医疗期内的;

《企业职工患病或非因工负伤医疗期规定》的第七条也规定,企业职工非因工致残和经医生或医疗机构认定患有难以治疗的疾病,医疗期满,应当由劳动鉴定委员会参照工伤与职

业病致残程度鉴定标准进行劳动能力的鉴定。被鉴定为一至四级的,应当退出劳动岗位,解除劳动关系,并办理退休、退职手续,享受退休、退职待遇。

单位未经经鉴定委员会鉴定即单方面解除与李某的劳动关系,属于违法解除,仲裁机构会支持李某撤消解除劳动关系的主张,单位应补发3-6月李某病假工资,若单位一定要解除劳动关系,要支付双倍经济补偿金即10个月,另加一个月的代通知金.

范文十:医疗保险条例 投稿:史碢碣

医疗保险条例

第一章总则

第一条为保障城镇从业人员的基本医疗,合理利用医疗资源,根据国家的有关规定,结合本省实际,制定本条例。

第二条本省城镇下列单位及其从业人员必须按照本条例参加基本医疗保险:

(一)企业及其从业人员;

(二)机关、事业单位、中介机构、社会团体、民办非企业单位及其从业人员;

(三)部队所属用人单位及其无军籍的从业人员。

上述单位的退休人员适用本条例。

第三条建立城镇从业人员基本医疗保险基金,实行个人医疗帐户(以下简称个人帐户)与基本医疗统筹基金(以下简称统筹基金)支付相结合的制度。

个人帐户的所有权属于个人。统筹基金的所有权属于参加基本医疗保险的全体人员。

第四条基本医疗保险费由用人单位和从业人员双方共同负担。

第五条基本医疗保险原则上以市、县、自治县为统筹单位,实行属地化管理。

第六条基本医疗保险费由本省地方税务机关(以下简称征收机关)征缴。

第二章基本医疗保险费征缴

第七条基本医疗保险费由用人单位和从业人员共同缴纳。其中用人单位按本单位从业人员月工资总额的5%—7%缴纳,从业人员缴纳基本医疗保险费费率不低于本人月工资总额的2%。

第八条从业人员的月缴费工资额按本人实际工资总额确定,但不得低于所在市、县、自治县上年度从业人员月平均工资的60%,低于部分应当由本人缴纳的医疗保险费改由用人单位缴纳。

第九条从业人员本人月工资总额超过所在市、县、自治县从业人员上年度社会月平均工资300%以上的部分,不缴纳基本医疗保险费,也不作为核定个人帐户定额的基数。

第十条用人单位在取得营业执照或者获准成立后30日内,必须到社会保险经办机构办理基本医疗保险登记。登记事项发生变更或者依法终止缴纳义务时,应当及时办理变更登记或者注销登记。社会保险经办机构应当将登记情况及时通知征收机关。

用人单位应当在办理基本医疗保险登记手续后的10日内,按照有关规定到征收机关办理缴纳基本医疗保险费登记。

第十一条用人单位和从业人员应当缴纳的基本医疗保险费数额,由用人单位按月向征收机关申报,并由征收机关核定。

用人单位不按规定申报应当缴纳的基本医疗保险费数额的,由征收机关暂按该单位上月缴费数额的110%确定应缴数额;没有上月缴费数额的,征收机关按该单位的经济状况、从业人员人数等有关情况确定其应当缴纳人数和金额。缴费单位补办申报手续并按规定数额缴纳基本医疗保险费后,由征收机关据实结算。

第十二条基本医疗保险费按月征缴,用人单位和从业人员应当在规定的期限内向征收机关缴纳基本医疗保险费。从业人员个人应当缴纳的部分,由用人单位从其工资中代为扣缴。

基本医疗保险费不得减免。

第十三条缴纳基本医疗保险费的工资总额的构成,按国家有关规定计算。

用人单位缴纳的基本医疗保险费,按国家有关财务规定列支。

基本医疗保险费不计入个人当期的工资收入,免征个人所得税。

用人单位不得以为从业人员缴纳基本医疗保险费为由而降低其工资标准。

第十四条基本医疗保险缴费实行年检制度。凡未经征收机关办理基本医疗保险缴费年检手续的用人单位,工商行政管理部门不予办理工商年检手续。

用人单位在办理营业执照注销手续时,工商行政管理部门应当先审核由社会保险经办机构出具的基本医疗保险关系终结书。

第十五条从业人员退休后,本人不再缴纳基本医疗保险费,所在单位也不再为其缴纳基本医疗保险费。

第十六条用人单位依法破产、关闭以及因其他原因终止的,或改制减员达2/3以上的,其退休人员在退休前实际缴纳基本医疗保险费不足10年的,应当交纳基本医疗保险基金补偿金。基金补偿金按每名退休人员现年至75周岁的年数乘以同期退休人员平均基本医疗费的标准计算,从清算后变现的资产中一次性缴纳,确无能力缴纳的,其处理办法由省人民政府另行规定。国家另有规定的,从其规定。

第十七条用人单位因宣告破产、撤销、解散或者其他原因终止的,依照国家有关法律、法规的规定,清偿其欠缴的基本医疗保险费及利息、滞纳金、罚款。

用人单位合并、分立、转让时,由合并、分立、受让的单位负担欠缴的基本医疗保险费及利息、滞纳金、罚款。国家另有规定的,从其规定。

第十八条本条例实施前的医疗费欠帐,仍由原渠道解决。

第三章基本医疗保险基金管理

第十九条从业人员缴纳的基本医疗保险费全部计入其个人帐户。

用人单位缴纳基本医疗保险费的25—35%用于建立退休人员和从业人员的个人帐户,具体分配办法由省人民政府按照顾年长者原则制定;所余资金用于建立统筹基金。

第二十条基本医疗保险基金实行收支两条线管理,纳入社会保险基金财政专户,专款专用,全部用于从业人员和退休人员的基本医疗,不得挪作他用。

第二十一条基本医疗保险基金的计息办法按国家有关规定执行,个人帐户和统筹基金应得利息分别计算和划入。

第二十二条个人帐户不得提取现金,不得透支,超支不补,节余滚存使用。从业人员、退休人员死亡时,其个人帐户的资金余额可以继承。

第二十三条用人单位不得违反本条例规定为其从业人员或者其他人员增加个人帐户资金。

第二十四条社会保险经办机构应当为从业人员和退休人员建立基本医疗保险档案,发给基本医疗保险证件。

第二十五条迁离本省或者在本省内流动的,个人帐户的资金余额可以转移使用;无法转移的,应当退还本人。

划入统筹基金的基本医疗保险费,归原统筹单位全体参保人员所有,不予转移,也不退还。

第二十六条基本医疗保险基金的年度预算、决算,应按国家和本省有关规定编制和审定。

第四章基本医疗保险待遇

第二十七条依照本条例缴纳基本医疗保险费的用人单位的人员,享受基本医疗保险待遇。

第二十八条个人帐户用于支付统筹基金支付范围之外的医疗费;个人帐户不足支付的,由本人自负。

第二十九条严重疾病住院治疗的医疗费,按下列办法支付:

(一)起付标准原则上控制在市、县、自治县从业人员上年度年社会平均工资的9%—11%。

(二)最高支付限额原则上控制在市、县、自治县从业人员上年度年社会平均工资的3—5倍。

(三)起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费,主要由统筹基金支付,个人负担一定比例。对退休人员负担医疗费的比例,给予适当照顾。

严重疾病的范围,起付标准、最高支付限额的具体标准,起付标准以上、最高支付限额以下医疗费的分担比例,由省人民政府确定。

第三十条起付标准以下、最高支付限额以上的医疗费用,统筹基金不予支付。

第三十一条基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目和乙类目录的药品,其个人自付比例,由省人民政府确定。

第三十二条霍乱、鼠疫等甲类传染病的医疗费用由统筹基金全部支付。卫生行政部门确认的暴发性、流行性传染病的医疗费用由人民政府拨专款解决。

第三十三条国家公务员及符合规定的其他人员,在参加基本医疗保险的基础上,实行医疗补助。

为解决前款规定以外人员最高支付限额以上的医疗费用问题,省人民政府可以组织实施补充医疗保险。

第三十四条凡参加基本医疗保险时年满50岁,且按国家规定计算连续工龄或工作年限不足5年的人员,参加基本医疗保险满1年后,方能享受统筹基金支付医疗费的待遇。

第三十五条本条例规定的缴费年限包括实际缴费年限和视同缴费年限。

上款所称视同缴费年限,指本条例施行前符合国家规定的连续工龄或工作年限。

第三十六条本条例修订施行后退休的从业人员,缴纳基本医疗保险费的年限,男性满30年、女性满25年的,退休后其基本医疗保险待遇标准按本条例规定执行。

从业人员退休时,缴纳基本医疗保险费的年限未达到前款规定的,缴费年限每少1年,其退休后享受的基本医疗保险待遇,在规定的待遇标准上相应降低5%。

第三十七条退休人员在退休前实际缴纳基本医疗保险费满10年的,退休后原单位不缴纳基本医疗保险费,不影响其享受本条例规定的退休人员基本医疗保险待遇。

退休人员在退休前实际缴纳基本医疗保险费不满10年,退休后原单位不缴纳基本医疗保险费的,不享受本条例规定的退休人员基本医疗保险待遇。

第三十八条从业人员、退休人员因酗酒、自杀自残、违法犯罪等支出的医疗费,统筹基金不予支付。

因交通肇事及医疗事故等支出的医疗费,按国家有关规定办理。

第三十九条经社会保险经办机构批准在异地医疗机构治疗,退休人员在异地居住1年以上的,其基本医疗保险待遇依照本条例执行。

第四十条从业人员、退休人员在国外或者香港、澳门、台湾地区期间发生的医疗费用依照本条例执行。

第五章基本医疗保险的医疗服务管理

第四十一条省劳动保障行政部门根据国家有关规定,会同计划、经贸、财政、卫生行政、药品监督管理部门确定基本医疗保险药品目录。

省劳动保障行政部门根据国家有关规定,会同计划、财政、卫生行政、药品监督管理部门确定基本医疗保险诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准。

使用未纳入基本医疗保险范围的药品、诊疗项目、医疗服务设施,其费用统筹基金不得支付。

第四十二条省劳动保障行政部门根据国家有关规定,会同卫生行政、药品监督管理部门制定基本医疗保险定点医疗机构管理办法。

省劳动保障行政部门根据国家有关规定,会同药品监督管理部门制定基本医疗保险定点药店管理办法。

劳动保障、卫生行政和药品监督管理部门对定点医疗机构和定点药店的资格实行动态管理。

第四十三条劳动保障、卫生行政、药品监督管理部门和社会保险经办机构依据定点医疗机构和定点药店管理办法,按中西医并举,社区、专科和综合医疗机构兼顾,方便参保人员就医的原则,确定定点医疗机构和定点药店,并向参保人员公布。

第四十四条病人使用个人帐户时,可以在任何一个定点医疗机构和定点药店就医、购药。

医疗费用按规定由统筹基金支付的,病人应当到指定的定点医疗机构就医。

第四十五条统筹基金支付医疗费用,根据总量控制原则,可以实行总额预付制结算。

社会保险经办机构可以根据定点医疗机构的医疗服务数量、质量及参保人员合法医疗权益保障情况,对预付的统筹基金数量进行调控。

第四十六条定点医疗机构和定点药店应当遵守国家和本省医药卫生和基本医疗保险规定,不得以任何方式损害参保人员的合法医疗权益。

定点医疗机构必须向病人告知有关医疗服务及收费明细情况。

第四十七条基本医疗服务项目的收费标准由省劳动保障和价格管理部门会同卫生行政、财政等部门制定和修订,并报省政府批准。

基本医疗保险药品价格,应当符合国家有关药品定价的规定。

违反基本医疗服务项目收费标准和药品价格规定的,基本医疗保险基金各帐户不支付超标准的医疗费。

第六章基本医疗保险的组织管理和监督

第四十八条省劳动保障行政部门是本省城镇从业人员基本医疗保险的行政主管机关,其职责是:

(一)编制从业人员基本医疗保险事业发展规划;

(二)会同有关部门制定基本医疗保险基金的财务管理制度、统计制度和内部审计制度;

(三)对全省基本医疗保险工作进行监督管理,依法行使行政处罚权;

(四)每年向社会公告基本医疗保险工作情况;

(五)其他应当由行政主管机关履行的职责。

市、县、自治县劳动保障行政部门依照规定,对本行政区域内城镇从业人员基本医疗保险工作进行管理和监督。

第四十九条社会保险经办机构负责管理城镇从业人员基本医疗保险业务,其职责是:

(一)负责办理基本医疗保险登记;

(二)管理基本医疗保险基金;

(三)对基本医疗保险的医疗服务进行监督;

(四)负责给付基本医疗保险待遇;

(五)提出基本医疗保险基金支出的预算、决算编制建议;

(六)经劳动保障行政部门委托,进行与基本医疗保险有关的检查和调查工作;

(七)按国家规定负责基本医疗保险基金的保值、增值;

(八)提供有关基本医疗保险政策咨询及其他服务;

(九)负责办理国家及本省规定的其他基本医疗保险事项。

第五十条征收机关负责办理基本医疗保险缴费登记;提出基本医疗保险基金收入的预算、决算编制建议;依法征缴基本医疗保险费;对缴费单位和个人缴纳的基本医疗保险费进行监督检查和违规处理。

第五十一条卫生行政主管部门和药品监督管理部门应当加强对定点医疗机构和定点药店的管理和监督,协助社会保险经办机构开展基本医疗保险工作。

卫生行政主管部门应当对医疗机构违反医疗卫生和基本医疗保险有关规定,损害参保人合法医疗权益的行为进行处理。

药品监督管理部门应当加大药品监督管理力度,保证医疗机构和定点药店为病人提供质量合格、安全有效的药品;依法对定点医疗机构和定点药店发生的药事事故进行处理。

价格管理部门应当对基本医疗保险收费项目和收费标准进行检查监督,加强管理,对擅自增加收费项目和提高收费标准的行为依法予以处理。

第五十二条社会保险经办机构应当每年至少向缴费个人发送一次个人帐户记录清单。

用人单位应当每年向本单位从业人员和退休人员公布缴纳基本医疗保险费情况,接受其监督。

第五十三条征收机关、劳动保障行政部门和社会保险经办机构,有权核查用人单位的从业人员名册、工资发放表、财务会计帐册等有关资料,必要时审计部门应当予以配合。参与核查的部门或者机构应当保守用人单位的商业秘密。

用人单位应当如实提供从业人员名册、工资发放表、财务会计帐册等有关资料,不得伪造、变造、谎报、瞒报或者隐匿。

第五十四条劳动保障行政部门和社会保险经办机构有权检查定点医疗机构和定点药店在诊断、检查、治疗、供药及收费过程中执行基本医疗保险规定的情况;有权在支付医疗费用前审验医疗处方(医嘱)、诊疗报告单、病案、费用收据等有关资料。必要时卫生行政、药品监督管理和价格管理等部门应当予以协助。

定点医疗机构和定点药店或其他当事人应当如实提供医疗处方(医嘱)、诊疗报告单、病案、费用收据等有关资料,不得伪造、变造、谎报、瞒报或者隐匿。

第五十五条定点医疗机构、定点药店违反基本医疗保险有关规定的,劳动保障行政部门可视不同情况,责令其限期改正,逾期仍不改正的,可以取消其定点资格。

第五十六条财政、审计、监察等部门及社会保险基金监事会应当依法对基本医疗保险基金征收、管理工作进行监督,加强对用人单位和从业人员依法缴纳基本医疗保险费情况的监督。

基本医疗保险基金的年度收支情况应当由审计机关审计后,于次年6月30日前向社会公告,接受社会监督。

第五十七条用人单位和个人有权查询缴纳基本医疗保险费、个人帐户缴费记录和享受基本医疗保险待遇情况,征收机关、社会保险经办机构或者其他相关机构应当提供服务。

用人单位和个人有权对征收机关的基本医疗保险费征收工作,社会保险经办机构的基本医疗保险工作进行监督;有权就与本人有关的基本医疗保险争议依法申请行政复议或者提起诉讼。

第五十八条用人单位和个人对基本医疗保险费征收、基本医疗保险待遇给付中的违法行为有权举报。劳动保障行政、监察等部门接到举报后应当及时调查,按有关规定处理,并为举报人保密。

第五十九条社会保险经办机构管理基本医疗保险所需经费,列入同级财政预算。

第七章法律责任

第六十条用人单位未按本条例的规定办理基本医疗保险登记、变更登记或者注销登记的,由劳动保障行政部门责令限期改正;情节严重的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处1000元以上5000元以下的罚款;情节特别严重的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处5000元以上10000元以下的罚款。

第六十一条用人单位未按本条例的规定申报应缴纳的基本医疗保险费数额的,由征收机关责令限期改正;情节严重的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处1000元以上5000元以下的罚款;情节特别严重的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处5000元以上10000元以下的罚款。

第六十二条用人单位未按本条例规定的数额、期限缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的,由征收机关责令限期缴纳欠缴的款额及利息;逾期仍不缴纳的,除补缴欠缴数额外,从欠缴之日起,按日加收欠缴额2‰的滞纳金,但不同时计缴利息。滞纳金并入基本医疗保险统筹基金。

第六十三条用人单位违反有关财务、会计、统计的法律、法规和国家有关规定,伪造、变造、谎报、瞒报、隐匿、故意毁灭从业人员名册、工资发放表、财务会计帐册等资料,或者不设帐册,致使基本医疗保险费缴费基数无法确定的,除按有关法律、法规的规定给予行政处罚、纪律处分、刑事处罚外,依照本条例第十一条的规定征缴;迟延缴纳的,由征收机关依照前条规定决定加收滞纳金,并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处5000元以上20000元以下的罚款。

第六十四条社会保险经办机构未按规定给付基本医疗保险待遇的,由劳动保障行政部门责令其给付;拒不给付的,对有关责任人员给予行政处分。

定点医疗机构未按规定给付基本医疗保险待遇的,由劳动保障行政部门或者社会保险经办机构责令其给付;拒不给付的,由劳动保障行政部门或者社会保险经办机构依照有关规定给予相应处理。

当事人对处理决定不服的,可以依法申请行政复议或者检举、控告。

第六十五条劳动保障行政部门、财政部门、征收机关或者社会保险经办机构违反本条例规定,有下列行为之一的,由上一级行政机关责令其限期改正,追回被挪用或者流失的基本医疗保险基金;有违法所得的,没收违法所得,并入基本医疗保险统筹基金;对其单位主要负责人、直接责任人分别追究行政责任;构成犯罪的,依法追究刑事责任:

(一)未按规定将基本医疗保险费记入个人帐户、统筹基金的;

(二)未按规定将基本医疗保险基金转入基本医疗保险基金财政专户的;

(三)贪污、挪用基本医疗保险基金的;

(四)违反基本医疗保险基金保值增值规定,造成基金损失的;

(五)擅自减、免或者增加用人单位和从业人员应当缴纳的基本医疗保险费的;

(六)擅自更改基本医疗保险待遇的。

第六十六条劳动保障行政部门、审计部门、征收机关或者社会保险经办机构及其工作人员泄露用人单位商业秘密的,依照国家有关法律、法规的规定追究法律责任。

第六十七条定点医疗机构、定点药店或其他当事人采用下列行为之一,骗取基本医疗保险费用的,社会保险经办机构应当拒绝支付基本医疗保险费用或者如数追回已支付的基本医疗保险费用及利息;情节严重的,由劳动保障行政部门或者其他行政管理部门对有关医疗机构和药店或者其他当事人处以发生金额2倍的罚款;构成犯罪的,依法追究刑事责任:

(一)伪造、变造医疗保险证件、医嘱医案、医疗费凭证的;

(二)谎报、虚列就医人员名单、诊疗项目、治疗时间、医用材料、药品的;

(三)违反政府价格规定,虚报诊疗项目、医用材料和药品价格的。

第六十八条用人单位或者其他当事人对征收机关或劳动保障行政部门作出的征收基本医疗保险费及利息、滞纳金、处罚等决定不服的,可以依法申请复议、提起行政诉讼。逾期不申请复议、不提起诉讼,又不履行决定的,征收机关或劳动保障行政部门可以申请人民法院强制执行。

第八章附则

第六十九条离休人员、老红军、二等乙级伤残退役革命军人的医疗待遇按国家有关规定办理。

第七十条城镇个体经济组织和乡镇企业的从业人员是否参加基本医疗保险,由省人民政府决定。

第七十一条省人民政府可以根据本条例制定实施细则。

第七十二条本条例自公布之日起施行

站点地图